obrydlo.ru

Сыропятов О.Г., д.м.н., проф., член-корр. Крымской АН,
Украинская военно-медицинская академия

Уважаемые коллеги! Получив в ответ на публикацию в «Medicus Amicus» (№1 2007) клинического случая А.А.Терещенко Синдром зимней спячки письмо проф. О.Г. Сыропятова, в котором он обратил внимание на недостаточно квалифицированное, с его точки зрения, ведение пациентки в предшествующий период, отсутствие диагноза и указал, что описанный случай более всего подходит под квалификацию Сезонное аффективное расстройство , редакция обратилась к нему с просьбой написать статью по затронутой теме. Проф. О.Г. Сыропятов любезно согласился, и его статья предлагается вашему вниманию.

Сезонное аффективное расстройство (САР), выделенное N.Rosental в 1984 г., – депрессии, манифестирующие в определенное время года, преимущественно зимой, и характеризующиеся рекуррентным фазным течением.

Клиническая картина депрессии при САР характеризуется атипичностью и нередко фигурирует в описаниях клиницистов под различными названиями, зависящими от пристрастий врача. Чаще всего это «расстройства личности», «неврастения», «синдром хронической усталости» или, что ближе к истине, «эндогенная депрессия» в рамках шизофрении или аффективных расстройств.

Атипичные или «маскированные» депрессии протекают с преобладанием соматоформных расстройств, имитирующих сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, неврологические и другие заболевания; проявляются астенией, вегетативными дисфункциями, истерическими расстройствами, болями, необоснованными опасениями за свое здоровье или преувеличением тяжести реального соматического заболевания.

Точная распространенность САР в популяции неизвестна, поскольку клинические методические указания к МКБ-10 не содержат специфических критериев диагностики САР. Однако они включены в исследовательскую версию МКБ-10 и в американскую классификацию DSM-IV. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, распространенность САР в Северной Америке варьирует от 1,4 до 9,7%, в Европе – от 1,3 до 3%, в Азии - до 0,9% (Levitt A и соавт, 2000). Для Сибирского региона России этот показатель составляет 7%. В Украине эпидемиологические исследования САР не проводились.

Сезонное аффективное расстройство может развиться в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 18-30 лет. Сезонные депрессии чаще наблюдаются у женщин (до 94% от числа всех случаев САР) в возрасте от 21 года до 40 лет.

САР по своей психопатологической структуре и тяжести аффективных расстройств гетерогенны и подразделяются на два типа. Первый тип: сезонные депрессии с гиперстезическим соматовегетативным симптомокомплексом, характеризующимся гипертрофированной потребностью во сне, повышенным аппетитом, тягой к сладкой пище, чувствительностью к метеорологическим факторам.

Второй тип: сезонные депрессии с явлениями анестезии или отчуждения витальных влечений: чувства сна, потребности в еде, вкусовых ощущений, болевой чувствительности, восприятия физиологических актов.

Выделенные типы сезонных депрессий принадлежат к различным нозологическим категориям и отличаются по стереотипу развития.

Для сезонных депрессий с гиперстезическим соматовегетативным симптомокомплексом, манифестирующих в рамках биполярной фазной динамики, характерно течение по типу «клише» с относительно непродолжительными фазами до 4-х месяцев без тенденции к утяжелению психопатологической симптоматики и качества ремиссий.

Для сезонных депрессий с анестетическим симптомокомплексом характерно менее благоприятное течение чаще всего в рамках циклотимии или шизофрении. Преобладает монополярный тип динамики с нарастанием тяжести депрессивных расстройств, увеличением продолжительности фаз до 9 месяцев и снижением качества ремиссий по типу «двойной депрессии».

Помимо изменений пищевого поведения и сна, у больных с САР второго типа наблюдаются разнообразные астеновегетативные нарушения с развитием таких психосоматических заболеваний, как спастический колит (48,7%), язвенная болезнь желудка (51,3%), мышечные спастические боли (51,35%), атопическая бронхиальная астма (43,6%). В подростковом возрасте практически у всех пациентов наблюдались ипохондрические или дисморфофобические проявления. Патогенез САР, несмотря на большое число гипотез, до конца не ясен. В свете гипотезы световой депривации пристальное внимание исследователей привлекает гормон шишковидной железы – мелатонин, синтез которого в темноте активируется норадренергическими механизмами симпатической нервной системы и синхронизируется уровнем внешней освещенности через супрахиазматическое ядро гипоталамуса.

Снижение уровня или нарушение биоритмологической структуры синтеза мелатонина отмечается при разных типах депрессии, включая САР. Большое значение в патогенезе САР придается и нарушениям обмена моноаминов. Обнаружено, что уровень норадреналина в плазме крови больных снижается пропорционально тяжести симптомов САР. Предполагается, что нейрохимические механизмы САР, включая изменения обмена серотонина и мелатонина, связаны с генетическими факторами. Данные об участии дофаминергических механизмов в патогенезе САР противоречивы.

Наряду с биологически обусловленной уязвимостью к депривации светом, некоторые исследователи указывают на психологическую – когнитивную чувствительность к инсоляции.

Терапия САР опирается на исследования патогенеза и клиники этого расстройства. Применяются светотерапия и антидепрессанты. Метод светотерапии был разработан конкретно для лечения САР. Ее проводят, используя специально оборудованные боксы, излучающие свет видимого спектра высокой интенсивности. Сеансы светотерапии назначают ежедневно. Улучшение наступает через две недели, а у некоторых больных на 3-4-й день. Ежедневное поддерживающее лечение проводится до конца зимы, его прекращают при наступлении спонтанной ремиссии или в случаях, когда депрессия сменяется, как это нередко бывает, гипоманиакальным состоянием (при биполярном аффективном расстройстве).

Эффективность антидепрессантов зависит от типа и тяжести САР. Сертралин – единственный антидепрессант, эффективность которого была продемонстрирована в большом международном мультицентровом исследовании. При сезонных депрессиях с гиперстезическим соматовегетативным комплексом наиболее эффективна курсовая 3-недельная монотерапия СИОЗС в средних доза (20-40 мг/сут).

При сезонных депрессиях с анестетическим соматовегетативным компонентом, устойчивым к воздействию монотерапии СИОЗС, показано применение высоких доз полициклических антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, циклобензаприн, тримипрамин, нортриптилин, азафен) с СИОЗС и антипсихотиками (первого поколения - галоперидол, хлорпромазин и др., второго поколения - рисперидон, зипрасидон, третьего поколения - клозапин, оланзапин, кветиапин) для редукции симптоматики неаффективного круга.

Для преодоления лекарственной резистентности у пациентов САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом показана электросудорожная терапия (ЭСТ).

Инновацией в терапии депрессии является первый мелатонинергический антидепрессант агомелатин – агонист мелатониновых МТ1 и МТ2-рецепторов и антагонист серотониновых 5-НТ2с рецепторов, обладающий хронобиотическими эффектами за счет влияния на циркадную систему (Lam R.W., 2006). По механизму своего действия этот препарат может быть использован и для лечения САР.

Таким образом, САР является распространенным типом аффективной патологии, для выявления которой необходимо использовать исследовательские критерии МКБ-10 и DSM-IV. Терапия САР должна быть дифференцированной и включать не только антидепрессанты и дополнительные психотропные средства, но и светотерапию.