obrydlo.ru

Тревога играет значительную, иногда ведущую, роль в структуре тревожно-депрессивных состояний, особенно в дебюте некоторых аффективных психозов. Это подтверждается приведенными в гл. 4 результатами диазепамового теста. Однако как основной метод терапии психотических аффективных приступов транквилизаторы практически не применялись (Александровский Ю. А., 1976). Лишь, в самое последнее время появление новых транквилизаторов — производных бензодиазепина: лоразепама и феназепама, обладающих сильным анксиолитическим аффектом, значительно превосходящим действие таких «эталонных» транквилизаторов, как диазепам (седуксен) или хлордиазепоксид (элениум, либриум), сделано возможным их успешное использование в «большой психиатрии».

Отечественный препарат феназепам был фармакологически изучен Ю. И. Вихляевым и Т. А. Ворониной (1978) в Институте фармакологии АМН СССР, причем по силе противотревожного действия он превосходил другие известные транквилизаторы. Исходя из этих данных феназепам был использован нами совместно с В. А. Точиловым для лечения психотических депрессивных состояний.

Феназепам применялся в таблетках, чаще в суточных дозах 3-5 мг. Иногда для достижения и поддержания терапевтического эффекта было достаточно 1,5-1 мг, в редких случаях дозы превышали 10 мг (максимальная использованная доза составила 36 мг). обычно лечение начиналось с 0,5-1,5 мг в день, доза постепенно повышалась по 0,5-1 мг ежесуточно. При купировании тяжелых и острых состояний изредка приходилось начинать терапию с 3-5 мг в день.

Опыт лечения феназепамом более 200 больных депрессией (МДП, инволюционная депрессия, шизофрения, органические заболевания головного мозга, реактивные психозы) показал, что лучшие результаты были получены при 3 показаниях: тревожно-депрессивные состояния, аффективно-бредовые приступы (точнее — тревожно-депроссивно-бредовые), особенно в их дебюте, и при деперсонализационном синдроме. Так, из 90 больных с тревожно-депрессивным синдромом полное исчезновение психопатологической симптоматики наступило у 43, т.е. почти в половине случаев, а значительное улучшение — у 25. Таким образом, положительный эффект был отмечен приблизительно у 3/4 лечившихся феназепамом больных.

Лучшие результаты наблюдались в тех случаях, когда тревога отчетливо выступала на первый план. Помимо тревоги и отчетливо сниженного настроения, у таких больных часто отмечались неприятные ощущения в мышцах тела, конечностей, затылке к шее, сжатие и боль за грудиной, чувство жжения, чаще вдоль позвоночника, и т. д. Эти проявления обычно квалифицировались как сенестопатические. У больных нередко имелись элементы деперсонализации, сверхценные идеи: ипохондрические, отрывочные идеи особого значения, отношения, а также фобии.

В большинстве это были женщины среднего и пожилого возраста (чаще от 30 до 55 лет) с чертами тревожной мнительности в преморбиде. Их нозологческая квалификация представляла существенны: трудности, и в разных медицинских учреждениях им ставили различные диагнозы: инволюционный психоз (или инволюционная меланхолия), вялотекущая шизофрения, атипичный МДП, соматогенный психоз и т. п. Чаще ставились два первых диагноза, хотя таких симптомов шизофрении, как аутизм, систематизированный бред, синдром Кандинского — Клерамбо, у этих больных не было.

Терапевтический эффект наступал быстро, часто в первые дни и даже часы терапии. Прежде всего редуцировалась тревога, выравнивалось настроение, причем иногда наблюдалась эйфория. Весьма быстро исчезали деперсонализационные и сенестопатические явления, нормализовался сон. Затем дезактуализировались идеи отношения, особого значения и, наконец ипохондрические жалобы. В успешных случаях редукция симптоматики иногда завершалась в несколько дней. В дальнейшем для сохранения ремиссии часто требовалась поддерживающая терапия феназепамом или другими транквилизаторами (седуксен, элениум, тазепам). Часто при отсутствии феназепама и недостаточно стабильной ремиссии эти транквилизаторы приходилось комбинировать с меллерилом, хлопротиксеном или тизерцином.

В тех случаях, когда отмечалась фазность течения, тоска была отчетливо выражена, имелись суточные колебания настроения, т.е. где диагноз «эндогенная депрессия» (МДП, инволюционная меланхолия) не вызывал сомнений, результаты лечения феназепамом были несколько хуже. У этих больных положительный эффект наблюдался приблизительно в 2/3 случаев, но полное исчезновение симптоматики наступило только у 1/3 больных. Часто после смягчения тревоги настроение оставалось несколько сниженным, больные жаловались на вялость, особенно по утрам, слабость, снижение интересов и работоспособности, хотя и не в такой мере, как до лечения феназепамом.

У некоторых больных хороший эффект был получен при таком распределении препарата, когда вся или почти вся доза давалась на ночь. Таким образом, делалась попытка как бы восстановить циркадный ритм секреции кортикостероидов, как известно, нарушенный при эндогенной депрессии. Кроме того, отсутствие феназепама в утренние и дневные часы снижало побочные явления, мешавшие больным в повседневной деятельности.

Лечение феназепамом больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом описывается в гл. 6. При меланхолическом синдроме и при анергичекой депрессии феназепам лишь умеренно облегчал самочувствие приблизительно у 1/3 больных, снимая чувство напряжения.

Описание эффекта феназепама у больных с аффективно-бредовыми приступами выходит за рамки книги. Можно лишь отметить, что раннее назначение препарата, в период нарастания тревоги и появления первых признаков острого чувственного бреда, у 20 из 10 больных или полностью купировало состояние, или привело к его значительному смягчению.

Назначенный в дебюте приступа феназепам предотвращал также развитие тревожно-депрессивных и тревожно-депрессивно-деперсонализационных состояний. Его применение при эндогенной депрессии было особенно эффективным в тех случаях, когда наступлению депрессивной фазы предшествовал период нарастания тревоги и присущих ей соматовегетативных проявлений. В целом результаты лечения были тем лучше, чем на более раннем этапе развития депрессивной симптоматики оно было начато.

Так как одной из главных задач психоневрологических диспансеров является раннее купирование психотических приступов и обострений, предотвращение госпитализации больных, можно полагать, что феназепам окажется особенно полезным средством в осуществлении этой цели.

Побочные эффекты фепазепама были умеренными (миорелаксация, сонливость, вялость, легкое головокружение), что также облегчает его применение в амбулаторных условиях. Лишь при больших дозах у больных пожилого возраста и страдающих сосудистыми и органическими заболеваниями ЦНС феназепам вызывал состоянии спутанности.