obrydlo.ru

Вторая половина XX века в психиатрии прошла под знаменем интенсивного изучения и внедрения в практику современных психотропных средств, важное место среди которых занимает тимоаналептическая или антидепрессивная терапия. Антидепрессанты являются в настоящее время самым распространенным методом лечения различных расстройств депрессивного спектра, который включает в себя не только ядерные варианты эндогенной депрессии, но и ее стертые и атипичные формы, в том числе дистимическое расстройство, многочисленные маскированные и соматизированные депрессии, а также псевдодементные состояния позднего возраста, различные депрессивные и депрессивно–бредовые синдромы в рамках шизофрении и шизоаффективного психоза, периодические дипсомании у больных хроническим алкоголизмом, депрессии при токсикоманиях и т.д. Отсутствие отчетливого депрессивного аффекта при всех этих состояниях всегда вносило определенные сложности в их диагностику и терапию. Однако именно эффективность тимоаналептической терапии, использованной в качестве инструмента анализа психопатологической структуры, позволила отнести их к расстройствам аффективного спектра.
Помимо этого, в последние годы эффективность антидепрессантов была выявлена при ряде синдромов и заболеваний, аффективная природа которых сомнительна. К ним, например, относятся ряд хронических психосоматических заболеваний (синдром раздражения толстого кишечника, пептическая язва, бронхиальная астма, нейродермиты и др.); обсессивно–компульсивное и паническое, тревожные расстройства, включая агорафобию и социальную фобию; посттравматическое стрессовое расстройство; соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, болевые синдромы); нервная булимия; нарколепсия; энурез; разнообразные болевые синдромы; расстройство привычек и влечений (трихотиломания, клептомания, пиромания, патологическая склонность к азартным играм) и некоторые другие состояния. Особенно эффективными при тревожных расстройствах оказались препараты с выраженным серотонинергическим механизмом действия – кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: флуоксетин, сертралин, пароксетин, флувоксамин, цитолопрам и эсцитолопрам. Причем некоторые препараты (например, кломипрамин и флувоксамин) в ряде стран применяются почти исключительно для лечения обсессивно–компульсивного расстройства, а такие антидепрессанты, как пароксетин и сертралин, зарегистрированы при большинстве тревожных расстройств (рис. 1). Механизм действия антидепрессантов при всех этих расстройствах остается недостаточно ясным, но во многих случаях он, по–видимому, связан с поливалентностью биологического действия самих препаратов и их собственным антифобическим и антиноциптивным эффектом.
Современную тимоаналептическую терапию следует основывать прежде всего на доступном практическому врачу клинико–психопатологическом методе исследования, который позволяет осуществить правильную диагностику – главный критерий успеха лечения.
Выбор тимоаналептической терапии и интенсивность ее проведения следует основывать прежде всего на нозологическом и синдромальном диагнозе депрессии и выраженности ее симптоматики.
Отечественная психиатрия основана на традиционном нозологическом (крепелиновском) подходе, из которого следует, что в тимоаналептической терапии нуждаются прежде всего эндогенные депрессии с униполярным и биполярным течением. При депрессивных состояниях, развивающихся при шизофреническом психозе и шизофрении, ее эффективность также достаточно велика, однако у большинства больных антидепрессанты необходимо комбинировать с нейролептиками. Соматогенные депрессии (как органические, так и соматические) требуют проведения патогенетической соматической терапии и лишь во вторую очередь – симптоматической психофармакотерапии. Дистимические расстройства и ситуационные (реактивные) депрессии невротического уровня достаточно хорошо лечатся как антидепрессантами и транквилизаторами, так и определенными видами психотерапии. Другими словами, несмотря на возможное феноменологическое и синдромальное сходство (например, легкой эндогенной, невротической, реактивной и эндореактивной депрессии), терапевтические подходы к ним совершенно различны и определяются их нозологическими рамками, которые, в частности, подразумевают выявление основного патогенетического механизма развития депрессии.
Вместе с тем всегда нужно иметь в виду, что любая депрессия является крайне сложным психосоматическим феноменом, опосредованным своеобразием личности больного, и нуждается в одновременном проведении фармакотерапии, психотерапии и соматического лечения. Принято считать, что антидепрессанты преимущественно воздействуют на основную депрессивную симптоматику, а психотерапия восстанавливает нарушенные межличностные взаимоотношения.
Другим не менее важным критерием первичного выбора антидепрессантов является психопатологический уровень или регистр поражения психической деятельности, на котором развертывается депрессивная симптоматика. Сравнительное изучение спектров психотропной активности современных тимоаналептических средств показывает, что они различаются прежде всего по способности воздействовать на большую или меньшую глубину витально измененного аффекта, т.е. на депрессии психотического или невротического уровня. Такие классические антидепрессанты, как кломипрамин, имипрамин и амитриптилин, адресуются в большей степени к яркому витальному аффекту в рамках эндогенной депрессии и поэтому иногда называются «большими». Препараты типа дезипрамина, тианептина, миансерина, тразодона, большинство селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) более эффективны при депрессиях с менее глубоким аффектом (дистимии, невротические, реактивные, соматогенные, в том числе на почве сосудистых поражений головного мозга и др.) и условно могут быть отнесены к «малым» антидепрессантам. При этом степень тяжести депрессивного состояния обычно прямо коррелирует с эффективностью проводимой антидепрессивной терапии [Woggon B., 1983; Maier W. с соавт., 1989; Bech P., 1993 и др.].
Чем ближе депрессия к классическому варианту, тем выше эффект трициклических антидепрессантов. Положительный результат в этих случаях достигается у 60–80% больных, в то время как эффект плацебо составляет 30–40%. При тяжелых стационарных депрессиях следует прибегать прежде всего к «большим» антидепрессантам, обладающим сильным собственно тимоаналептическим действием и пригодным для парентерального введения (кломипрамин, амитриптилин, имипрамин, мапротилин и др.).
Однако решающим фактором при назначении того или иного антидепрессанта является точная квалификация ведущего психопатологического синдрома. При этом в первую очередь нужно руководствоваться характеристикой собственного психотропного действия препарата. Этот принцип учитывает актуальный и в настоящее время тезис Кильгольца [Kielholr P., 1967] о применении антидепрессантов с седативными и анксиолитическими свойствами при тревожных депрессиях и со стимулирующим (активирующим) действием – при заторможенных (апато–анергических) формах. Несоблюдение этого элементарного принципа может существенно снизить эффективность тимоаналептической терапии и даже привести к утяжелению состояния. Например, применение стимулирующих антидепрессантов при сложных депрессивно–бредовых синдромах или тревожных депрессиях может вызвать обострение психотической симптоматики, усилить тревогу, страх, психомоторную ажитацию, нарушение сна.
На рисунке 2 приведена континуальная клинико–терапевтическая классификация, в которой сверху вниз убывает седативный и нарастает стимулирующий эффект. Отдельные антидепрессанты ранжированы в этом ряду исходя из собственного опыта и обобщенных литературных данных. Промежуточное место между антидепрессантам–седатиками и антидепрессантами–стимуляторами на схеме занимают препараты сбалансированного действия.
К группе антидепрессантов–седатиков относятся амитриптилин, доксепин, миансерин, тримипрамин и др., к группе антидепрессантов–стимуляторов – ингибиторы МАО (ниаламид), включая моклобемид, дезипрамин, милнаципран, ребоксетин, имипрамин, флуоксетин и др. Выделяют и промежуточную группу препаратов с более широким, поливалентным или сбалансированным спектром действия, которые характеризируются тропизмом как к тревожным, так и к заторможенным формам депрессии. К ним относятся мапротилин, пирлиндол, венлафаксин, сертралин, циталопрам, кломипрамин, пароксетин, тианептин. При этом у многих из них на первый план выступает достаточно сильное тимоаналептическое действие (кломипрамин, мапротилин, венлафаксин и др.). Эти антидепрессанты наиболее эффективны при размытых, недостаточно четко оформленных или полиморфных депрессивных синдромах, при невозможности вычленить ведущий депрессивный аффект (например, при смешанном тревожно–тоскливом варианте), а также при неустойчивых состояниях с колебаниями глубины и структурных особенностей аффекта.
Указанная классификация не учитывает, однако, сравнительную силу тимоаналептического действия препаратов и не дифференцирует седативный и анксиолитический эффекты. Вместе с тем многие современные антидепрессанты (например, СИОЗС) практически лишены собственно седативных свойств, но обладают сильным анксиолитическим действием. В последние годы у ряда препаратов была выявлена способность редуцировать фобические расстройства; у еще более узкой подгруппы препаратов (кломипрамин, СИОЗС) обнаружен отчетливый антиобсессивный эффект, некоторые антидепрессанты проявляют антиноциптивные свойства. Причем эти эффекты не связаны прямо с основным тимоаналептическим действием препарата. Более того, все эти клинические эффекты развиваются в определенной последовательности, в зависимости от сроков начала терапии. Седативный или психостимулирующий эффекты развиваются непосредственно сразу после введения препарата в организм и отражают собственно психотропное действие антидепрессанта, не зависящее от структуры психического расстройства. Обычно эти эффекты вызваны прямым воздействием лекарства на рецепторы постсипатической мембраны (гистаминовые, a–адренергические или холинергические). Все остальные эффекты развиваются опосредованно, через несколько недель терапии и связаны с адаптационной перестройкой рецепторной чувствительности. Поэтому полностью особенности клинической эффективности того или иного препарата могут быть учтены только в индивидуальных спектрах психотропного действия.
Эффективность тимоаналептической терапии тем выше, чем более мономорфна структура депрессии, т.е. чем ярче, интенсивнее аффект и чем ближе он по своей феноменологии к типичному циркадно–витальному варианту. Привнесение симптоматики других психопатологических регистров (неврозо– и психопатоподобного, бредового, экзогенно–органического, процессуальных нарушений и т.д.) и обусловленный этим полиморфизм состояния снижают терапевтический эффект антидепрессантов.
Тщательный психопатологический анализ структуры депрессивного синдрома с выделением ведущего аффекта (тоски, тревоги, апатии) или другой стержневой симптоматики (деперсонализационной, обсессивно–фобической, ипохондрической, сомато–вегетативной, параноидной, астенической и т.д.) позволяет еще более тонко подобрать схему терапии в соответствии с его особенностями и избирательностью психотропного действия антидепрессанта.
Так, например, при астено–депрессивных состояниях с отчетливой сомато–неврологической симптоматикой показано применение сбалансированных антидепрессантов с некоторым преобладанием стимулирующих и вегетостабилизирующих свойств типа пирлиндола (пиразидол), моклобемида, мапротилина и тианептина. При выраженной бессоннице необходимо на ночь назначать антидепрессанты с более сильным седативным и гипнотическим действием (амитриптилин, доксепин, миртазапин, тразадон). При анестетических депрессиях наилучший эффект оказывает кломипрамин и мапротилин, а при преобладании обсессивно–фобической симптоматики – кломипрамин, СИОЗС и другие антидепрессанты с преимущественным влиянием на серотонинергическую систему.
Психотические депрессии, различные депрессивно–бредовые и депрессивно–параноидные состояния требуют назначения мощных тимоаналептиков, лучше с седативными свойствами (амитриптилин, кломипрамин, миртазапин), в сочетании с нейролептиками. При депрессиях с элементами смешанного аффекта в схему терапии нужно вводить литий, вальпроаты или карбамазепин и применять антидепрессанты, которые реже вызывают инверсию фазы. Ингибиторы МАО и серотонинергические антидепрессанты лучше помогают при атипичных депрессиях, характеризующихся дистимическим оттенком настроения, преобладанием тревожных, в том числе панических переживаний, соматоформной, ипохондрической и обсессивно–фобической симптоматикой, а также нарушениями в сфере влечения, в частности, булимией. В отличие от классической депрессии для атипичных депрессий характерно повышение аппетита и веса тела, гиперсомния, ситуационно–мотивированный характер настроения и его дисфорический оттенок, общая слабость, вялость, ощущение тяжести в конечностях («свинцовый паралич»), повышенная чувствительность к ситуациям фрустрации и обратный характер суточных колебаний настроения.
Более тонкую диагностику для адекватного выбора тимоаналептика следует проводить при тревожных депрессиях. При этом важно дифференцировать психотическую или невротическую тревогу, имеющую самостоятельное значение (питающую, например, обсессивно–фобическую симптоматику или панические атаки), и депрессивный тревожный аффект, который часто скрывает за собой тоску и другие более глубокие проявления гипотимии. В первом случае необходимо назначение кломипрамина или серотонинергических антидепрессантов, а также бензодиазепиновых транквилизаторов (лучше алпразолам), во втором – мощных тимоаналептиков с седативным компонентом действия (амитриптилин, тримипрамин, доксепин, миртазапин).
Важную роль в выборе терапии играет актуальность суицидальных мыслей. В случае их наличия, помимо госпитализации и осуществления тщательного надзора за больным, желательно назначить интенсивную тимоаналептическую терапию (высокие дозы, парентеральное введение) антидепрессантами–седатиками, поскольку стимулирующие препараты, активизируя прежде всего психомоторную сферу, могут способствовать реализации суицидальных тенденций.
Таким образом, основной принцип дифференцированности тимоаналептической терапии подразумевает соответствие спектра психотропной и соматотропной активности антидепрессанта клинико–психопатологической картине депрессии и сомато–неврологическому состоянию больного. Спектр психотропной активности препарата, который в соответствии с концепцией Г.Я. Авруцкого (1978) включает в себя основное антипсихотическое (тимоаналептическое) действие, адресацию к определенному уровню (регистру) поражения психической деятельности, собственно психотропное действие (седативное или психостимулирующее) и избирательное психотропное («синдромы–мишени») действия, определяется преимущественно механизмом подавления обратного захвата моноаминов или их разрушения. Спектр соматотропной активности (побочные эффекты) определяется преимущественным воздействием на рецепторы постсинаптической мембраны. При этом важно учитывать, что все клинические эффекты развиваются в определенной последовательности и могут меняться в процессе проводимой терапии.
Индивидуальный подбор адекватной тимоаналептической терапии всегда является достаточно сложной задачей для врача. Среди клинических факторов на ее эффективность, помимо нозологии, ведущего синдрома и тяжести депрессивного состояния, существенное влияние оказывают также наличие предшествующих психотравмирующих ситуаций (эффективность ниже при хронических, длительно не разрешающихся психотравмирующих ситуациях), униполярный или биполярный тип течения (т.е. наличие в анамнезе маниакальных или гипоманиакальных эпизодов), длительность депрессии к моменту начала заболевания, преморбидные особенности личности, признаки органически неполноценной почвы, уровень социальной адаптации и образования, наследственные, семейные, религиозные, социо–культуральные факторы, а также возраст больного. В последнем аспекте важно учитывать кризовые возрастные периоды.
У пожилых больных (обычно после 60 лет), в связи со значительным замедлением метаболизма и изменением рецепторной чувствительности, побочные эффекты (особенно холинолитические эффекты трициклических антидепрессантов) развиваются уже при применении небольших доз.
Окончательный выбор конкретного препарата часто определяется также сомато–неврологическим состоянием больного, наличием интеркуррентных заболеваний и их последствий, приемом сопутствующей терапии. При этом, принимая во внимание изложенные ранее данные преимущественного фармакодинамического действия антидепрессанта (т.е. силу влияния на обмен того или иного нейромедиатора или рецепторную систему), стараются подобрать наиболее щадящие для пораженной системы организма средство и избежать отрицательных лекарственных взаимодействий. Особую осторожность следует проявлять при лечении больных с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, поскольку может существенно меняться метаболизм и распределение психотропных средств.
Имеются и более определенные противопоказания к применению антидепрессантов. Препараты трициклической структуры и ингибиторы МАО, вследствие выраженных холинолитических свойств, противопоказаны, например, при закрытоугольной глаукоме и гипертрофии предстательной железы. Общими противопоказаниями также являются острые заболевания печени, почек, кроветворных органов, нарушение мозгового кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, судорожные припадки и некоторые другие тяжелые соматические заболевания. Частные противопоказания детально изложены в инструкциях и справочных пособиях. В любом случае врач должен всегда учитывать, что антидепрессанты оказывают многостороннее воздействие на различные системы организма. Поэтому перед назначением лечения с целью выявления возможных противопоказаний нужно провести тщательное лабораторное и соматическое обследование больного, а в неясных случаях получить консультацию терапевта.
После начала лечения необходимо регулярно следить за состоянием больного и в соответствии с его изменением проводить смену препаратов или их дозировки. Даже после полной редукции депрессивного состояния больной должен наблюдаться до окончания лечения. Другими словами, помимо принципа клинической обоснованности или дифференцированности тимоаналептической терапии, должен соблюдаться принцип ее динамичности.
Для его выполнения врачу необходимо четко представлять себе цель каждого из этапов терапевтического процесса. К примеру, идет ли речь о купировании только разворачивающегося острого манифестного или затяжного депрессивного состояния, долечивании резидуальной симптоматики на стадии становления ремиссии или о профилактической (противорецидивной) терапии.
При целостном подходе к лечению депрессии, как к хроническому рекуррентному заболеванию, можно выделить 3 основных стадии или этапа терапии:
1) купирующая терапия направлена на быстрое купирование симптоматики (начинается от момента начала лечения депрессивной фазы и заканчивается установлением клинической ремиссии, т.е. существенной или полной редукции основной депрессивной симптоматики); при адекватной тимоаналептической терапии ее продолжительность может составлять от 6 до 12 недель (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется около 9 недель);
2) долечивающая или стабилизирующая терапия заключается в продолжении приема эффективного антидепрессанта с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы; продолжительность этой стадии широко варьирует и зависит от эндогенно запрограммированных характеристик течения заболевания – при униполярном течении она обычно составляет 5–9 месяцев, а при биполярном течении 3–4 месяца, так как возрастает риск инверсии фазы и развития неблагоприятного быстроциклического течения; этот этап включает в себя также долечивание резидуальной депрессивной или дистимической симптоматики, борьбу с аффективной неустойчивостью, а также предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами, включая их быстрое выявление и своевременное усиление тимоаналептической терапии;
3) профилактическая (поддерживающая) терапия направлена на предотвращение развития новых эпизодов болезни фазового характера. Этот этап терапии целиком зависит от особенностей спонтанного течения и определяется частотой фазообразования и полярностью эпизодов. При униполярной депрессии обычно применяют небольшие дозы антидепрессантов или карбамазепин, при биполярном течении – соли лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты или ламотриджин. Профилактическая терапия может проводиться неопределенно долго (но не менее 1 года), чтобы можно было оценить ее эффективность.
Динамика самих фазовых проявлений депрессий также имеет свои закономерности и особенности терапии. Опыт показывает, что начальные неспецифические (висцентральные, астенические, энергетические) этапы депрессивных фаз обнаруживают высокую терапевтическую чувствительность к широкому кругу антидепрессантов, которые становятся вовсе неэффективны на этапе развернутых депрессий. Поэтому наибольшего эффекта, как правило, удается добиться, если начинать активную терапию уже на самых ранних этапах развития депрессии, которые, к сожалению, часто не распознаются в силу недостаточной дифференцированности продромальной симптоматики. К этому же в свое время призывал N. Petrilowitsch (1968), считая, что отсутствие или недостаточно интенсивная тимоаналептическая терапия на ранних стадиях депрессии создает предпосылки для затягивания фазы.
Подбор адекватной дозы является творческой задачей для врача и в большинстве случаев решается индивидуально. Общим правилом при этом служит принцип минимальной достаточности, который не должен, однако, превращаться в шаблонно проводимую терапию. Именно она часто приводит к затягиванию депрессии и формированию терапевтической резистентности. При отсутствии какого бы то ни было эффекта в течение 3–4 недель необходимо переходить к другому антидепрессанту (лучше другой химической структуры и другого механизма действия). В случае некоторого облегчения состояния больного, особенно при применении серотонинергических антидепрессантов, по–видимому, более целесообразно подождать до 6–8 недель терапии, так как эффект у многих больных развивается более постепенно.
Главным критерием для смены препаратов через 3–4 недели служит полное отсутствие редукции депрессивной симптоматики. При наличии хотя бы небольшого прогрессирующего улучшения на оптимальных дозах следует ждать более отчетливого эффекта до 8–12 недель. В случае смены препарата, например, трициклического антидепрессанта на ингибитор МАО или селективный блокатор пресинаптического захвата серотонина, положительный результат наблюдается у 30–50% больных [Nierenberg A.A., 1994]. При его отсутствии необходимо провести дополнительное обследование с целью уточнения диагноза и выявления затягивающих факторов, а затем приступить к проведению противорезистентных мероприятий.
Достаточно трудной задачей для врача является вопрос о прекращении лечения после купирования депрессии. Предварительные наметки следует сделать в начале терапии при составлении плана лечения, основываясь на диагнозе, тяжести состояния, длительности предшествующих обострений и других данных. Дело в том, что редукция основной депрессивной симптоматики не обязательно свидетельствует об окончании фазы. О спонтанной длительности фазы, которая является достаточно устойчивой индивидуальной характеристикой течения заболевания, можно судить по продолжительности предшествующих эпизодов. Поэтому при рекуррентной депрессии большинство специалистов рекомендуют продолжать активное лечение в течение 6–9 месяцев после купирования острого состояния, а затем постепенно снижать дозы вплоть до полного прекращения лечения или, в случае частого рецидивирования, переходить к профилактической тимоаналептической терапии. При биполярной депрессии этот срок может быть сокращен до 3–4 месяцев за счет присоединения солей лития или других нормотимических препаратов (ламотриджин, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, блокаторы кальциевых каналов). При первичных невротических или реактивных депрессиях прекращение лечения антидепрессантами с постепенным снижением дозы может быть проведено сразу после достижения устойчивого клинического эффекта. В любом случае препараты нужно отменять постепенно, плавно снижая дозу и иногда продолжая прием таблеток 2–3 раза в неделю. При резком обрыве терапии риск развития рецидива возрастает на 20–50%. Кроме того, возможно появление синдрома «отмены» с тяжелой вегетативной симптоматикой или инверсией аффекта.
С целью раннего выявления рецидивной депрессивной симптоматики состояние больного следует оценивать еще в течение 2–3 месяцев после полного окончания тимоаналептической терапии. При этом следует иметь в виду, что рецидив депрессии, возникший на этапе постепенной отмены терапии или сразу после нее, не обязательно поддается лечению прежней схемой.
Проведенные на большой когорте больных проспективные исследования показывают, что рецидив заболевания при рекуррентной депрессии (т.е. наличии хотя бы двух отчетливых депрессивных эпизодов) в течение 2 лет после окончания активной или стабилизирующей терапии развивается у 50–60% больных [NIMH, 1985; Kupfer D.J., Frank E., 1992]. Поэтому при наличии в анамнезе более двух очерченных эпизодов необходимо рассмотреть вопрос о проведении профилактической терапии, которую можно начинать уже на этапе дозревания ремиссии. Мета–анализ длительных плацебо–контролируемых исследований противорецидивной терапии антидепрессантами при рекуррентной депрессии показывает значительное (более чем двукратное) снижение числа повторных эпизодов при применении антидепрессантов [Post R.M. et al., 1994].
Сказанное также определяет важность соблюдения принципа преемственности между стационарным и амбулаторным лечением депрессии, так как терапевтическое воздействие на болезненный процесс должно быть единым и непрерывным.
Другой задачей терапевтического мониторинга является контроль за четким соблюдением больным назначенной схемы лечения. Особую актуальность эта проблема приобретает при проведении длительной долечивающей или профилактической терапии. Доказано, что большинство пациентов, особенно при длительном противорецидивном и профилактическом применении, нарушают рекомендованный режим тимоаналептической терапии – принимают меньшее или, наоборот, большее количество таблеток, прекращают прием раньше положенного срока или не принимают вообще, произвольно меняют препарат или время приема. Специально проведенные исследования [Becker M.M., Rosenstock I.M., 1984; Jamison K.R., 1987; Lader M., Herrington R., 1990; Altamura A.C., Percudani M., 1993] показывают, что 25–50% амбулаторных больных нарушают режим рекомендованной терапии настолько, что это значительно отражается на эффективности лечения. По–видимому, в реальности эта цифра еще больше, т.к. надежных методов контроля не существует. Наиболее часто используемыми методами являются подсчет оставшихся после курса терапии таблеток и определение содержания препарата или его метаболитов в биологических жидкостях организма (обычно в моче, слюне или плазме крови).
Перед началом лечения больного следует обязательно информировать, что депрессия является медицинским заболеванием, а не проявлением слабости характера или усталости, поэтому в большинстве случаев специфическая терапия антидепрессантами хорошо помогает, если ее правильно проводить (соблюдать рекомендованный режим). Отдельно следует объяснить, что препарат действует не раньше, чем через 4–6 недель лечения, не вызывает привыкания, хотя может вызвать некоторые расстройства и неприятные ощущения при резкой его отмене.
В случае назначения профилактической терапии больного следует также поставить в известность о рецидивирующем характере заболевания, что у половины больных после первой депрессии может развиться вторая, после двух эпизодов риск развития третьего составляет уже 70%, а после трех эпизодов – в 90% случаев следуют новые. Проведение профилактической терапии у 70–80% больных позволяет избежать развития рецидива. Пациента и его родственников нужно информировать о первых признаках депрессии, при появлении которых им следует как можно быстрее обратиться к врачу.
Все эти простые приемы, а главное, установление необходимого контакта с больным позволяет в значительной мере избежать несоблюдения назначенного режима тимоаналептической терапии и повысить ее эффективность.
Проведение клинических испытаний антидепрессантов показывает, что они всегда оказываются значительно более эффективными при сочетании с адекватными методами активной психотерапии [Lader M., Herrinton R., 1990; Goodwin F.K., Jamison R.R., 1990; Kupfer D.J., Frank E., 1992, Janicak Ph., 1997 и др.]. Самый минимальный ее уровень, доступный любому врачу, заключается в проявлении искренней заинтересованности в результатах лечения (совместный детальный анализ динамики симптоматики, активное выявление побочных эффектов терапии и т.д.), а также внимательном и доброжелательном отношении к жалобам, просьбам и проблемам больного.
Таким образом, основной принцип тимоаналептической терапии – клиническая обоснованность, т.е. максимальное соответствие психопатологических особенностей состояния спектру психотропного действия антидепрессанта – должен сочетаться с динамичной оценкой взаимодействия фармакогенных и клинических факторов, которая позволяет своевременно изменять интенсивность и характер терапевтического воздействия. Поскольку любая депрессии является крайне сложным биологическим, психосоматическим, психологическим и социальным явлением, опосредованным своеобразием личности больного, достижение полноценного эффекта психофармакотерапии невозможно без соблюдения комплексного подхода к лечению с привлечением адекватных методов психотерапии, соматического лечения и социально–трудовой реабилитации, т.е. одновременного воздействия на все звенья патогенеза. И, наконец, терапевтическая схема и план лечения должны быть максимально индивидуализированы, т.е. учитывать характер течения заболевания, нюансы психопатологической картины, особенности реактивности организма, сомато–неврологическое состояние, прием сопутствующей терапии, личностные характеристики, семейные и другие факторы в каждом конкретном случае.