Лечение - Медикаментозное лечение

лечение депрессии: новый выбор

Бакалавр медицины, бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики, член Королевской коллегии психиатров, Лондон

Кампания по борьбе с депрессией рекомендует врачам общей практики холистический подход к лечению этого заболевания: доброжелательное отношение к пациенту в сочетании с различными вариантами психотерапии, как ортодоксальными, так и дополнительными. Особое внимание при назначении лекарственных препаратов следует обратить на тревогу, смену настроения, фобические и панические симптомы.

Полезно напомнить признаки депрессии (табл. 1). Знание их помогает поставить диагноз, определить тяжесть депрессии и оценить риск суицида.

Что касается лекарственной терапии, то диагностирование развернутого эпизода депрессии означает, что 70-80% таких пациентов с успехом пройдут курс лечения современными антидепрессантами, относительно безопасными даже при передозировке.

Наиболее распространенные антидепрессанты. Они делятся на четыре основные группы: трициклические антидепрессанты, новые трициклические и родственные антидепрессанты; селективные антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО), включающие новые обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО-А).

Таблица 1. Диагностические критерии аффективных расстройств

Должны иметь место по меньшей мере пять из приводимых ниже состояний Депрессивное настроение в течение более чем двух недель Потеря интереса к какой бы то ни было деятельности Плохой аппетит или потеря веса Бессонница или повышенная сонливость Психомоторное возбуждение или заторможенность Потеря сексуального влечения Усталость или потеря энергии Сниженная способность к концентрации Постоянно возвращающиеся мысли о смерти/самоубийстве, желание умереть или суицидальная попытка

В этом году к списку из 31 наиболее распространенного антидепрессанта прибавилось две новые группы. Обе они принадлежат к новому, селективному типу, но воздействуют на различные рецепторы — в действительности группа селективных антидепрессантов подразделяется на четыре подгруппы.

Термин “селективный” является ключевым в понимании этой новой группы антидепрессантов. Они обладают очень высоким сродством либо к норадреналиновым (НА), либо к серотониновым (С) синаптическим рецепторам и очень низким — к другим рецепторам, таким как ацетилхолиновые, воздействие на которые вызывает наиболее часто наблюдаемые побочные эффекты у пациентов, принимающих трициклические антидепрессанты.

При описанных ниже депрессивных расстройствах применяются следующие группы антидепрессантов.

Серотониновые антидепрессанты назначаются в качестве дополнительных средств при тревожных состояниях и обсессивных компульсивных расстройствах, так как серотонин — трансмиттер, непосредственно связанный с тревогой и повторяющимся поведением, например навязчивыми мыслями.

Норадреналин — трансмиттер, отвечающий за мотивацию. Особенно эффективны НА-антидепрессанты при депрессиях, где ведущим симптомом является замедление мотивации и, как следствие, поведения.

Ингибиторы МАО и ИОМАО-А могут быть очень действенными при отсутствии эффекта от других антидепрессантов. ОИМАО-А не требуют соблюдения диеты, но взаимодействие с симпатомиметиками остается. Перечень показаний включает фобии (в особенности социальные), ипохондрию и соматические проявления. Новое в назначение антидепрессантов. В 1997 году появилось пять важных новшеств в медицинском подходе к лечению антидепрессантами.

Во-первых, доказано, что эффект от назначенной дозы антидепрессанта развивается не сразу — по крайней мере в течение восьми недель. Практически это означает, что врач может долгое время ждать, прежде чем менять дозу или тип антидепрессанта.

Во-вторых, имеются основания полагать, что для лечения большинства больных депрессией достаточно начальной дозы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СОИЗС). Однако в некоторых случаях для СОИЗС ранних поколений начальной дозы может быть недостаточно и ее необходимо увеличивать (табл. 2) [1].

Таблица 2. Стандартная доза антидепрессантов типа СОИЗС при начальной терапии депрессии

Антидепрессант

Доза (мг/день)%*

Доза (мг/день)% *

Флюоксетин

20/93,20

Флювоксамин

50/31,70

100/48,74

Пароксетин

20/78,39

Сертралин

50/49,30

100/44,95

* % от предписываемой дозы для каждого антидепрессанта

В-третьих, сегодня принято считать, что чем старше пациент, тем большая концентрация антидепрессанта достигается у него в крови, поэтому пожилым людям требуются меньшие дозы препаратов.

В-четвертых, хотя врачи уверены в том, что у новейших антидепрессантов меньше побочных эффектов, многие пациенты отказываются их принимать. Проведенный метанализ показал, что 30% пациентов прекратили принимать трициклические антидепрессанты, тогда как СОИЗС [2] принимают 27%. Количество отказов от препаратов только из-за побочных эффектов составило 20% для трициклических антидепрессантов и 15% для СОИЗС.

Некоторые из ранних антидепрессантов, а именно трициклические антидепрессанты второго поколения, обладают такой же эффективностью и безопасностью, как и селективные антидепрессанты, и меньшими антихолинергическими побочными эффектами по сравнению с более ранними антидепрессантами.

В-пятых, сегодня суммированы побочные эффекты селективных антидепрессантов, воздействующих на серотониновые рецепторы. Серотонинэргический синдром обусловлен прямым воздействием на незащищенные постсинаптические серотониновые рецепторы мозга и кишечника. Побочные эффекты включают тошноту, бессонницу, нервозность и возбуждение, экстрапирамидные расстройства, головные боли и сексуальную дисфункцию. Серотонинэргический синдром аналогичен хорошо известному антихолинергическому синдрому, развивающемуся при приеме ТЦА.

Суицидальный риск. По рекомендации Комитета по борьбе с депрессией пациентов необходимо расспросить о суицидальных идеях/мыслях/намерениях/импульсах/планах в благожелательной и щадящей форме, это облегчает взаимопонимание. Практически это означает, что врачу следует прежде всего добиться установления доверия между ним и пациентом — слишком раннее вмешательство приводит к отказу пациента общаться с врачом, в то время как своевременная беседа помогает добиться от пациента откровенности.

Кампания по безопасному назначению лекарств при суицидальном риске была начата Лондонским отделением отравлений, последнее исследование которого датируется 1995 годом. Согласно данным этого исследования, в 1995 году примерно 300 человек погибло от антидепрессантов, в основном за счет кардиотоксических эффектов амитриптилина и дотиепина [3].

Неэффективное лечение. Проверьте еще раз диагноз и убедитесь, что пациент принимает предписанные лекарства в нужных дозах.

В нашей практике очень распространены случаи скрытого приема алкоголя. Проверьте, не переживает ли пациент в настоящее время каких-либо стрессов и нет ли их в анамнезе. Может оказаться, что ухудшение обусловлено обострением посттравматического стресса.

В распоряжении врача находятся различные информационные буклеты, аудио - и видеозаписи, которыми он может снабдить пациента.

Консультирование может помочь в выяснении или решении проблемы. Определенную помощь иногда оказывает когнитивная терапия, хотя ее роль еще окончательно не выяснена, — она особенно подходит в случаях хронических и умеренно тяжелых депрессий.

Таблица 3. Факты, которые полезно знать

В ходе кампании по борьбе с депрессией были определены критерии диагностики и принципы лечения депрессии для врачей общей практики Это распространенное заболевание — один из каждых трех взрослых переживает эпизод депрессии хотя бы раз на протяжении жизни; им страдает каждый шестой из вновь выявленных больных в общей практике В общем для взрослых распространенность депрессии составляет 5%, увеличиваясь до 15% среди матерей в течение первых восьми месяцев после родов Хотя депрессия считается заболеванием людей среднего возраста, она распространена во всех возрастных группах — подростковой, среди молодежи и стариков, при этом ее проявления в этих группах могут быть атипичными При исследовании пациентов, страдающих затяжными тяжелыми заболеваниями, такими как апоплексический удар, болезни сердечно-сосудистой системы и ревматоидный артрит, доказано, что среди них широко распространена ассоциированная депрессия Такое соприсутствие депрессии встречается у 15-60% больных. Это состояние сопровождает многие психиатрические болезни, особенно шизофрению, алкогольную и наркотическую зависимость, увеличивая уровень суицидов в этой группе пациентов

Следует уделять внимание бессоннице, тревоге, панике, фобиям, психотическим расстройствам, каждое из которых может доминировать в картине болезни как самостоятельное заболевание.

Может понадобиться дополнительное назначение седативной терапии, так как селективные антидепрессанты не обладают побочным седативным действием. Так, в начале лечения может понадобиться снотворное или дневной релаксант, например тиоридазид или диазепам. Релаксационная терапия, дополнительные методы лечения также оказывают благотворное воздействие.

Группу трудно поддающихся лечению больных составляют пациенты с соматическими расстройствами. Как правило, они с недоверием относятся к диагнозу, плохо поддаются на уговоры принимать лекарства, а согласившись, обнаруживают повышенную чувствительность к побочным эффектам. В этой группе можно с успехом назначать низкие дозы препаратов, даже считающиеся субтерапевтическими.

Чем больше срок депрессии, протекавшей до начала лечения, тем больше времени требуется на ее излечение.

Направление в Ассоциацию ментального здоровья или к психиатру вторичной помощи для консультации и терапевтической помощи. Если не исключена возможность суицида, необходимы более длительные консультации, помогающие снять отчаяние и суицидальную безнадежность. Недавно организатор психотерапевтических курсов для врачей общей практики по этому поводу заметил: “Если удается дать человеку понять, что мы о нем заботимся, безнадежность тут же уходит и начинается процесс выздоровления”.

Одно из исследований показало, что рано начатая адекватная терапия антидепрессантами позволяет существенно снизить число вторичных направлений к специалисту, необходимость госпитализации и частоту случаев суицида.

Устойчивая депрессия. Иногда возникает необходимость в дополнительном назначении лекарств, увеличении дозы принимаемого антидепрессанта либо его замене.

К антидепрессанту можно добавить литий. Безопасность этого средства проверена на практике, но пациентов необходимо поставить в известность о его природе и механизмах действия.

Литий следует назначать однократно на ночь. Во избежание возможных различий в биодоступности необходимо назначать только качественные препараты.

Перед лечением обязательно проводят исследование железосвязывающей способности крови, определяют функцию почек и щитовидной железы. В течение первого месяца лечения определяют концентрацию препарата в крови и электролитный баланс каждые 7-14 дней, затем ежемесячно, раз в три месяца и, наконец, раз в полгода. Лучше, если уровень лития относительно низок, около 0,4 ммоль/л (по сравнению с 0,8 ммоль/л). Продолжительность лечения составляет восемь недель.

 



Читайте:


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Опасность депрессии:

News image

Диагностика депрессии, в чем проявляется проблема?

Проблема депрессии волнует многих, переживающих какое-то горе или живущих в стрессе людей. Причин возникновения депрессии и ее видов может быть тысячи...

News image

Депрессии в старости

Депрессии в старости встречаются чрезвычайно часто. Установлено, что депрессиями страдают 15-20% людей старше 60 лет, а у больных серьезными терапев...

News image

НАУЧНЫЕ ЗНАНИЯ О ДЕПРЕССИИ

Основные виды депрессий Часто депрессии возникают на фоне стрессов или длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций. Иногда они возникают...

 

Помочь ребёнку:

Депрессия бывает и у детей

News image

Самое главное заблуждение заключается в том, что многие считают депрессию взрослым заболеванием, которое возникает, когда мы начинаем испытывать на ...

Социальная психология. Детская депрессия

News image

Депрессии у взрослых людей уделяется очень много внимания: пишутся статьи, даются советы. При этом почему-то забывается, что в современном напряженн...

Авторизация

Антидепрессанты:

Антидепрессанты и нейролептики

News image

Лекция 24 октября 2001 года. Москва. (прочитана на семинаре Профессионального медицинского объединения психотерапевтов, психологов и социальных р...

Антидепрессанты

News image

Антидепрессанты действуют по механизму изменения в головном мозге содержания медиаторов – химических посредников для передачи сигналов в тканях мозг...

Спасаемся от депрессии с помощью витаминов

News image

Весенняя хандра – это далеко не мифическое явление. Современная медицина утверждает, что помогают от стресса витамины. Ведь нехватка витаминов и полез...

Депрессия: Как справиться с побочными эффектами антидеп

News image

Почти все антидепрессанты имеют определенные побочные эффекты. Если вы принимаете антидепрессанты и страдаете от побочных эффектов, то эта статья по...