obrydlo.ru

Д.м.н. Н.М. Михайлова, к.м.н. Т.М. Сиряченко
ГУ Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Со второй половины прошлого столетия проблема депрессивного расстройства стала ключевой не только в психиатрии, но и все большее внимание стало уделяться депрессиям в общесоматической практике.

Временное ощущение угнетенности настроения хорошо знакомо практически каждому человеку, особенно в связи с переживанием неудач, неприятностей, горя. Однако депрессия определяется как патологическое состояние при соответствии критериям диагностики, указанным в современных классификациях психических болезней, в частности, в МКБ – 10, знакомство с которыми необходимо не только психиатрам, но полезно и для врачей других специальностей. Точное следование этим диагностическим рекомендациям позволяет избежать как гипер–, так и гиподиагностики депрессии.

Основные признаки депрессии характеризуются переживанием грусти, подавленности настроения, утратой интереса к какой–либо деятельности и снижением энергии. Другие симптомы включают потерю уверенности в себе, заниженную самооценку, необоснованное чувство вины, мысли о нежелании жить, уменьшение способности концентрации внимания, нарушение сна и аппетита. При этом может присутствовать ряд соматических симптомов, сопутствующих подавленности настроения (потеря веса, наклонность к запорам, ослабление либидо и др.).

Характеристика депрессивного расстройства дополняется определением степени его тяжести (легкая, умеренная, тяжелая), стойкостью существования депрессивных симптомов в течение периода времени не менее двух недель. Депрессия может иметьэпизодический характер в виде единичного или повторяющегося болезненного состояния либо приобрести хроническое течение примерно в 20% случаев, особенно когда не предоставляется соответствующее лечение [1]. Нозологическая принадлежность депрессий различна. Депрессивные расстройства наблюдаются при эндогенных аффективных заболеваниях и при шизофрении преимущественно с приступообразным течением, а также в рамках малопрогредиентной шизофрении. Депрессии составляют большую часть стрессогенных расстройств и встречаются при декомпенсации личностной патологии. Возможно развитие депрессий и при органическом мозговом поражении.

При исследовании эпидемиологии депрессий [11] показано, что наименьшие диагностические трудности вызывают тяжелые депрессии, лечение которых проводится, как правило, в специализированном психиатрическом стационаре. Это так называемые госпитальные депрессии, они составляют менее 1%. Вторая группа – это внебольничные депрессии, специализированная помощь при которых оказывается амбулаторно, их около 5%. В третью группу входят депрессии, обозначаемые как внеинституциональные. Пациенты в этих случаях чаще всего обращаются с различными жалобами к врачу общей практики, так как не могут разобраться, больны ли они соматически или психически. К психиатру они попадают только по совету интернистов и предпочитают лечиться у специалиста только в медицинском учреждении общего типа. Наименее определенна диагностика стертых депрессивных расстройств или симптомов, выявляемых при медицинских обследованиях (диспансерные и профосмотры, эпидемиологические исследования).

Представление о распространенности депрессий за последние десятилетия существенно изменилось, показав ее увеличение в несколько раз. Заболеваемость депрессией, по данным ВОЗ, составляет 3%. Депрессия более распространена среди женщин. Увеличение показателей частоты депрессий объясняют социально–стрессовыми факторами, увеличением продолжительности жизни, эволюционным и терапевтическим патоморфозом и другими причинами, среди которых наибольшую вероятность в интерпретации этого явления приобретают изменения в организации и формах психиатрической помощи.

Прежде всего это касается расширения и оптимизации работы амбулаторных психиатрических учреждений и служб. Внедрение консультативной психиатрической помощи в стационарные и амбулаторные звенья общемедицинской практики также привело к росту выявления депрессивных расстройств, особенно их атипичных форм, сопряженных с соматическими нарушениями. Широкое освещение этих форм депрессивных расстройств не только в психиатрической и медицинской литературе, но и в средствах массовой информации способствовало приобретению новых знаний о депрессиях врачами разных специальностей, а также информированности пациентов и населения в целом. Это привело к тому, что в ряде случаев пациенты с указанными расстройствами стали самостоятельно обращаться за помощью, предполагая, что их соматические жалобы и расстройства, не подтвержденные результатами обследований, объясняются особыми проявлениями депрессии.

Как указано в Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире за 2001 год [1], депрессии несут с собой огромное бремя для общества и для самого пациента, существенно ухудшая качество жизни и нередко приводя к инвалидизации. В молодом возрасте бремя потерь в результате инвалидности по депрессивному заболеванию составляет 8,6% от количества лет жизни, потерянных в результате инвалидности. В наступившем столетии ожидается возрастание бремени депрессии для общества. Депрессия займет, по прогнозам специалистов, второе место среди ведущих факторов, определяющих количество потерянных лет жизни в связи с утратой трудоспособности, и будет уступать по этой характеристике лишь ишемической болезни сердца.

Показатель рецидивов в случае выздоровления от депрессии после первого эпизода составляет приблизительно 35% в течение первых двух лет и около 60% в течение 12 лет. Этот показатель возрастает в группе пациентов старше 45 лет. Общеизвестно, что самым трагическим исходом депрессивного расстройства является самоубийство. Приблизительно 15–20% больных, страдающих депрессией, кончают жизнь самоубийством. Суициды относят к исходам депрессивных состояний, предупреждение которых наиболее достижимо.
Депрессия может поражать людей в различные возрастные периоды жизни, но чаще всего возникает в зрелом возрасте. Тем не менее все больше фактов свидетельствует о частоте депрессий в подростковом и юношеском периоде. В этом возрасте депрессия часто маскируется не только соматическими симптомами, но и различными другими формами расстройств, в том числе проявлениями делинквентного поведения. У детей более раннего возраста, помимо расстройств поведения, плаксивости, раздражительности, депрессии находят свое выражение в соматических жалобах, вегетативных симптомах, астенических нарушениях с утратой игровой активности, детской живости, необъяснимыми колебаниями успеваемости.

Трудности диагностики депрессии у детей во многом обусловлены проблемами формулирования жалоб и неспособностью к самоотчету. Во многих случаях решающее значение имеет наблюдательность и внимание родителей и педагогов, а также позиция настороженности врача–педиатра в отношении возможности детского депрессивного расстройства в объяснении причин его недомогания или изменения поведения, что, в свою очередь, диктует необходимость своевременной консультации специалиста.

Существенные особенности отличают патологию настроения при развитии депрессии в подростковом и юношеском возрасте. Собственно гипотимия или подавленное настроение проявляются не тоскливостью, а преимущественно ощущением безрадостности существования, переживанием безразличия с упадком сил, утратой интересов, нарушением концентрации внимания, трудностями восприятия учебного материала и жалобами на ухудшение памяти, недовольством собой с болезненным переживанием своего физического и интеллектуального несовершенства.

В зрелом возрасте эталонными проявлениями депрессии обычно считались клинические признаки заторможенной тоскливой депрессии с депрессивными идеями самоуничижения, виновности. Больные с такими проявлениями депрессии встречаются преимущественно в стационаре (однако все реже и реже). Врачам чаще приходится иметь дело с депрессивными расстройствами меньшей глубины, но при этом в клинической картине депрессий почти облигатными или, по крайней мере, очень частыми становятся проявления или переживания тревожного беспокойства, степень выраженности которого может варьироваться в различных пределах. Как правило, тревожность сопровождается разного рода опасениями, страхом и чаще всего это касается темы здоровья с ипохондрической озабоченностью. Витальные переживания тоски и душевной боли замещаются разнообразными телесными ощущениями, нередко алгического характера, сохраняя при этом преимущественно загрудинную локализацию. Болезненное переживание тревоги приобретает выраженный физический характер и описывается больными, как мучительное внутреннее напряжение, тягостное волнение, внутренняя дрожь.
Учащение подобного рода атипичных депрессий нередко связывают с лекарственным патоморфозом, когда широкое применение психотропных средств вызвало ослабление выраженности собственно меланхолических симптомов и привело к переходу многих психических расстройств на циркулярный уровень с более отчетливым фазно–периодическим течением. Одновременно признается и непосредственный рост распространенности стертых, «матовых» форм депрессий, нередко характеризующихся устойчивостью симптоматики и резистентностью к терапии.

Известный признак использования чрезмерно образных, иногда причудливых выражений в передаче своих ощущений и состояния в целом позволяет дифференцировать патологические ощущения от болевых синдромов при соматических заболеваниях, в частности, кардиалгии от стенокардитических болей при ишемической болезни сердца. Естественно, что признание возможности соматизации депрессивных симптомов не должно приводить к гипердиагностике депрессий и игнорированию реального соматического заболевания или необходимости его исключения [13].

Вместе с тем депрессивные расстройства настроения оказывают влияние на проявления соматического заболевания, ограничивают возможности терапии вследствие низкой комплаентности депрессивных больных. Между тем давно замечено и показано в специальных исследованиях, что депрессии сокращают продолжительность жизни при ИБС, инфаркте миокарда и других заболеваниях.

Рост выявления депрессий непсихотического уровня с особой очевидностью наблюдается в контингенте пациентов пожилого и старческого возраста, при этом легкие и умеренно выраженные депрессии имеют место почти в 10 раз чаще, чем тяжелые формы депрессий, требующие стационарного лечения в гериатрических отделениях психиатрических больниц. Поздний возраст рассматривается как пиковый в отношении частоты депрессивных расстройств у пациентов общесоматической практики. Известно, что пожилые люди особенно редко пользуются психиатрической помощью не только вследствие нежелания обращаться к таким специалистам. Нередко это происходит в силу привычных взглядов части медицинских работников, которые относят психические симптомы либо к проявлениям необратимых возрастных изменений, либо за счет соматических недугов старости.

Трудности распознавания депрессий в позднем возрасте связаны еще и с тем, что пожилые депрессивные больные менее склонны считать свое состояние болезненным, предпочитая видеть в нем психологическую проблему, привлекая для ее объяснения различные обстоятельства жизни.

Практически все депрессивные симптомы у пациентов позднего возраста обнаруживают отчетливые возрастные особенности [4,12]. Депрессии в позднем возрасте – это прежде всего тревожные депрессии. Характерно сочетание телесных ощущений тревоги и идеаторных ее проявлений в виде тревожного наплыва мыслей с опасениями разнообразного содержания. Суточные колебания настроения при депрессиях позднего возраста характеризуются не только ухудшением самочувствия в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру.
Наблюдающийся и в позднем возрасте феномен соматизации депрессии представляет собой главную причину трудностей выявления и диагностики этих нарушений, в то время как, по данным ВОЗ [1], половина пожилых депрессивных пациентов в общесоматической практике обнаруживают признаки маскированной депрессии.
Хорошо известный в геронтопсихиатрии феномен мультифакторности заложен в неоднозначной трактовке генеза депрессивных нарушений в позднем возрасте. Нозологический спектр депрессивных состояний включает не только эндогенные депрессии, впервые развившиеся или рецидивирующие в позднем возрасте, но и обширную группу депрессивных реакций дезадаптации, дистимии, психогенно–соматогенные депрессии (нозогении). Все большую актуальность приобретают депрессии органического генеза, в том числе постинсультные, возникновение которых объясняется не только реакцией личности на тяжесть страдания, но все более настойчиво связывается со сторонностью поражения мозговых полушарий. Интенсивная разработка представлений о начальных стадиях деменции при болезни Альцгеймера обнаружила частоту депрессивных симптомов и состояний в дебюте этого заболевания.