obrydlo.ru

Как уже говорилось, несмотря на различия в химическом строении, среди антидепрессантов выявляются препараты, в действии которых преобладает стимулирующий компонент (например, ИМАО, дезметилимипрамин), и препараты с доминирующим транквилизирующим действием, к которым относятся инсидон, синекван, амитриптилин. Поскольку синдромальная группировка депрессивных состояний определяется в зачительной степени соотношением тревожного и собственно депрессивного (тоскливого) аффектов в их Структуре, становится понятной преимущественная эффективность ИМАО при анергнческой депрессии, а синеквана — при тревожно. Подтверждением этого служат приведенный ниже результаты лечения антидепрессантами 302 больных. Дана сравнительная оценка этих препаратов при 3 основных синдромах в рамках эндогенной депрессии (МДП). Испытываемые препараты использовались в оптимальной для данного больного дозе, так что дозы варьировали в широком диапазоне и подбирались индивидуально для каждого больного Дозы амитриптилина и имипрамина (мелипрамина составляли от 75 до 450 мг в день, в среднем 200 250 мг; анафранила — до 450 внутрь (средняя доза 200 мг) и внутривенно — 50-100 мг; синеквана 150-450 мг, чаще 300-450 мг; новерила — 240 960 мг, чаще 400-560 мг; ниамида — внутрь 300 400 мг, внутривенно (капельно) -500-1000 мг; финелзина — 40-100 мг, в среднем 60 мг внутрь.

В качестве положительного эффекта учитывали случаи полного исчезновения депрессивной симптома тики или ее редукции более чем на1/3 (по специальной оценочной градуированной шкале). Меньшая степень улучшения расценивалась как «отсутствие эффекта» (табл. 12).

ТАБЛИЦА №12

Далее используются фирменные названия применявшиеся в исследовании препаратов. Поскольку часть больных лечили мелипрамином, а часть тофранилом, то употребляется немеждународное название — имипрамин.

Наиболее сильным стимулирующим компонентом действия обладают ингибиторы МАО (ниамид и фенелзин), пертофран и поверил, т.е. эти препараты оказались наиболее эффективными при лечении больных с анергической депрессией. Промежуточное положение занимает имипрамин — его терапевтическое действие более выражено при меланхолическом синдроме, хотя и при анергической депрессии результаты терапии достаточно хорошие. Новерил не уступает имипрамину примеланхолическом синдроме и превосходит его при анегической депрессии, однако малоэффективен при тревожно-депрессивном синдроме. Поэтому он примыкает к промежуточной группе антидепрессантов.

Анафранил также отнесен к этой группе, так как его терапевтическая эффективность достигает максимума при меланхолическом синдроме (вероятно, его сильное действие определяется и методом введения — применяемый в последнее время - капельным путем мелипрамин также в ряде случаев оказывает более мощное терапевтическое действие, чем при приеме внутрь или внутримышечном введении). Кроме того, анафранил достаточно эффективен и при тревожной депрессии. Амитриптилин, инсидон и синекван показаны при тревожно-депрессивном синдроме, хотя амитриптилин обладает выраженным действием и при меланхолическом. Обращает на себя внимание относительно низкая общая эффективность инсилона и синеквана. Это обусловлено тем, что, помимо соотношения определенных параметров действия, терапевтический эффект определяется также и абсолютной терапевтической активностью («силой») препарата. «Силу» терапевтического эффекта оценивали по максимальной тяжести депрессивной симптоматики (определенной в баллах по спиральной шкале), которая еще поддается терапевтическому воздействию исследуемым антидепрессантом. Разумеется, это исследование проводилось не на резистентных к терапии больных и при тех синдромах, которые хорошо поддаются лечению данным антидепрессантом. Результаты были получены в условных единицах (Условная единица представляет собой частное от деления суммы баллов, которыми оценивались 6 основных (градуированных) симптомов, на их количество, т.е. на 6.), и хотя они весьма грубы, с их помощью можно приблизительно сопоставить терапевтическую активность различных антидепрессантов.

Трициклические антидепрессанты: имипрамин, анафранил, пертофран, амитриптилин — были эффективны у больных с тяжестью депрессивной симптоматики, не превышающей 2,0-2,3 усл. ед. (анафранил был несколько «сильнее» 3 других препаратов, но эти различия не были статистически достоверны). Ингибиторы МАО: фенелзин и ниамид — уступали антидепрессантам группы имипрамина — их «сила» была до 1,8 ул. ед., в то время как «сила» доксепина составляла 1,4 усл. ед., а инсидона — 1,1 усл. ед.

Важными характеристиками антидепрессантов являются скорость наступления терапевтического действия и избирательное воздействие препарата на отдельные компоненты депрессивного синдрома. Этими параметрами терапевтического действия приходится руководствоваться и при выборе того или иного препарата, и при определении тактики лечения. Например, если действие антидепрессанта начинает проявляться с неполитического эффекта, то при прочих равных условиях ему следует отдать предпочтение при лечении больного с выраженными суицидными тенденциями, и наоборот, если антидепрессант обостряет в первые дни лечения тревогу, то его можно давать таким больным либо только в условиях больницы, либо в сочетании с сильными анксиолитиками.

Для более точной характеристики особенностей терапевтического действия антидепрессаптов была прослежена динамика отдельных симптомов и тяжести депрессивной симптоматики в целом при лечении отдельными препаратами. С этой целью степень проявления 6 основных симптомов депрессии и суммарная тяжесть симптоматики оценивались по шкале до начала терапии, а затем еженедельно в течение 4 недель. Баллы, которыми оценивались отдельные симптомы и общая тяжесть депрессии у каждого пациента, суммировались для всей группы больных, лечившихся исследуемым антидепрессантом.

В качестве иллюстрации приводим графики динамодепрессивной симптоматики больных маниакально-депрессивным психозом в процессе лечения пертофраном, амитриптилином и синекваном

Для того, чтобы иметь возможность сравнить действие антидепрессантов, испытывавшихся в различных численности группах больных, и для более удобного сопоставления динамики отдельных симптомов эти данные были представлены в процентах: исходная сумма баллов принималась за 100%, и показатели последующих еженедельных наблюдений вычислялись в процентах от исходной.

Чтобы лучше выявить особенности терапевтического действия исследуемых антидепрессантов, учитывались показатели только успешно лечившихся больных, так как при такой обработке в процессе лечения динамика отдельных симптомов прослеживается более четко. В графиках приводятся данные о динамике симптоматики у больных, положительно реагировавших на лечение тремя антидепрессантами. В них представлены «профили» антидепрессивного действия исследовавшихся препаратов. Сопоставление профилей показывает, что наибольшие различия между антидепрессантами являлись крайними представителями этой группы; имипрамин занимал промежуточное положение.

Относительная динамика других симптомов менее закономерна. Терапевтическое действие большинства антидепрессантов весьма быстро сказывалось на моторной заторможенности: для препарата с сильным стимулирующим компонентом действия — пертофрана — двигательная активность нормализуется относительно быстрее, чем настроение и тревога. Однако и для антидепрессантов с выраженным транквилизирующим и слабым стимулирующим действием — инсидона и синеквана — моторная заторможенность уменьшилась в более быстром темпе, чем остальные симптомы депрессии, исключая тревогу.

В этом отношении интересна динамика симптомов лечении анафранилом: редукция тревоги и двигательной заторможенности шла с приблизительно одинаковой скоростью, значительно опережая регресс основных симптомов. Таким образом, между противотревожным и растормаживающим моторику эффектами антидепрессантов нет обратной зависимости.

Темпы восстановления общительности и интересов были средними по сравнению с регрессом других сим­птомов. Наиболее равномерной была редукция всех компонентов депрессии при лечении амитриптилином. В этом отношении его можно рассматривать как наиболее «типичный» антидепрессант. Наоборот, крайние представители ряда антидепрессантов, граничащие с чистыми стимуляторами или с седативными нейролептиками типа левомепромазина (тизерцин) или хлорпротиксена, более избирательно воздействовали на отдельные компоненты депрессивного синдрома: первые — на сниженное настроение и психомоторную заторможенность, вторые — на тревогу.

Характерными для разных групп антидепрессантов являются не только динамика симптоматики при улучшении состояния больных, но также и ее изменения в случае безуспешной терапии.

Так, при безуспешной терапии амитриптилином обычно не наступает обострения депрессии и общая тяжесть симптоматики даже несколько снижается, главным образом вследствие уменьшения тревоги и некоторого увеличения общительности. В группе больных не реагировавших положительно на лечение новерилом, отмечалось утяжеление симптоматики, в основном за счет резкого усиления тревоги, а также обострения идей виновности. Глубина депрессивного настроения существенно не изменялась, двигательная активность повышалась, возможно вторично, как результат нарастания тревоги.

В группе больных, безрезультатно лечившихся новерилом, пертофраном и имипрамином, к концу 4-й недели уровень тревоги повысился на 70-90%. Фенелзин, который по всем остальным показателям относился к преимущественно стимулирующим антидепрессантам в сходной группе больных, тревогу усиливал незначительно (на 3%). В группах больных, не поправившихся в результате терапии амитриптилином, инсидоном и синекваном, исходный уровень тревоги снижался на 10-20%.

Таким образом, антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действием отличались от антидепрессантов с преобладающим транквилизирующим эффектом тем, что первые чаще обостряли депрессивную симптоматику, главным образом за счет тревоги, а в то время как последние в этом случае не вызывали утяжеления депрессии и даже несколько смягчали тревогу.

Все приведенные данные (собственные и литературные) подтверждают, что при лечении анергической депрессии эффективными были антидепрессанты из группы ингибиторов МАО — фенелзин и ниамид (а также другие ингибиторы МАО — ипразид, трансамин, марилан). Из трициклических антидепрессантов лучшие результаты получены при применении пертофрана и новерила. При отсутствии других трициклических антидепрессантов и противопоказаниях к применению ингибиторов МАО, о чем было подробно сказано ранее, показано лечение имипрамином (однако в относительно небольших дозах — 75-150 мг в день). Иногда удавалось добиться положительных результатов при сочетании небольших доз имипрамина с хлорацизином 30-45 мг в день).

При меланхолическом синдроме препаратами выбора являются имипрамин и анафранил, причем их капельное введение позволяет добиться терапевтического эффекта в более тяжелых случаях. При лечении тревожно-депрессивных состояний, в зависимости от степени тревоги, показаны амитриптилин синекван или инсидон. При сильной тревоге с ажитацией эти антидепрессанты приходится сочетать с нейролептиками — тизерцином, хлорпротиксеном или меллерилом и таким транквилизатором, как феназепам. В случаях крайней тревоги с резкой ажитацией тизерцин, хлорпротиксен, меллерил или фепазепам применяют в чистом виде и лишь после купирования тревоги к ним добавляют один из антидепрессантов.

Таким образом, по соотношению стимулирующего и транквилизирующего компонентов действия современные антидепрессанты могут быть расположены в закономерный ряд, причем препараты, расположенные в его начале, эффективны при анергической депрессии, в середине — при меланхолическом («простом депрессивном») синдроме, а далее — при тревожной депрессии. Препараты с преобладающим стимулирующим эффектом чаще обостряют симптоматику, главным образом за счет тревоги, в большей степени действуют по принципу «все или ничего», т.е. либо дают относительно быстрое и полное улучшение, либо оказываются полностью неэффективными и даже обостряю) симптоматику. Наоборот, препараты с преобладающим транквилизирующим компонентом редко дают обострение симптоматики и, как правило, всегда ее несколько смягчают за счет тревоги даже в тех случаях, где в дальнейшем не удается достигнуть существенного улучшения. Терапевтическое действие этих антидепрессантов развивается медленнее, и при их приме-нении несколько чаще отмечается неполное улучшение. Следует отметить, что препараты с сильным стимулирующим эффектом чаще вызывают соматические и вегетативные побочные явления и осложнения. Антидепрессанты с сильным стимулирующим компонентом действия чаще вызывают переход депрессии в манию. Так, возникновение мании в первые 4 недели лечения наблюдалось в 26,4% при лечении пертофраном и ниамидом, в 13,6% — анафранилом, в 11,1% — новерилом, в 10,5% — имипрамином, в 7,4% — фенелзином, в 3,9% — амитриптилином и ни в одном случае при применении инсидона, синеквана и траусабуна. На частоту возникновения мании влиял также и способ ведения препарата: при внутривенном введении (ниамид, анафранил и частично имипрамин) мании отмечались чаще, чем и объясняется неполное совпадение приведенной выше последовательности с распределением антидепрессантов