obrydlo.ru

Понятие депрессии позднего возраста используется для обозначения болезненных состояний, впервые развивающихся в период старения. Но, кроме того, этот термин отражает отчетливую возрастную специфику депрессивных проявлений как в случаях первичного возникновения депрессий в позднем возрасте, так и при рецидиве заболевания многолетней давности. Депрессивные расстройства устойчиво занимают первое место по частоте среди психических нарушений у пациентов пожилого и старческого возраста. Депрессии возникают в любом возрастном периоде старения, однако наибольшая подверженность депрессиям отмечается в пожилом возрасте (60–75 лет). Женщины этого возраста в три раза чаще обнаруживают признаки депрессии, чем мужчины. В старческом возрасте (75–90 лет) эта разница в частоте депрессий у мужчин и женщин сокращается, в сверхпозднем возрасте (после 90 лет) практически исчезает. Среди престарелых депрессии вообще встречаются значительно реже.

Распространенность депрессий в населении старших возрастных групп составляет, по данным разных исследователей, от 9 до 30% . При этом важно, что легкие и умеренно выраженные депрессивные расстройства имеют место почти в 10 раз чаще, чем тяжелые депрессивные состояния, требующие стационарного лечения в гериатрических отделениях психиатрических больниц. Поздний возраст рассматривается как пиковый в отношении частоты депрессивных расстройств у пациентов общесоматической практики. Этот показатель колеблется у разных авторов от 15 до 75%, свидетельтвуя о значительном накоплении депрессий позднего возраста среди пациентов врачей общей практики. Известно, что пожилые люди особенно редко пользуются психиатрической помощью не только потому, что сами избегают посещения таких специалистов, «до последней минуты» не идут к психиатру. Нередко это происходит вследствие бытующего «эйджиизма» во взглядах части медицинских работников, которые привычно относят психические симптомы к проявлениям либо необратимых возрастных изменений, либо соматических заболеваний. Понятно, что нераспознанными при этом остаются именно нетяжелые формы депрессий позднего возраста, возможно, наиболее курабельные и прогностически благоприятные. Негативные последствия недовыявления депрессий у пожилых и стариков сводятся к следующему: – повышенный риск суицида; – утяжеление проявлений депрессии; – хронификация состояния, возрастание потребности в продолжительном стационарном лечении; – ухудшение качества жизни самих пациентов и лиц из их ближайшего окружения; – снижение возможности социальной адаптации в повседневной жизни; – негативное влияние депрессивного настроения на проявления соматического заболевания; – ограничение возможности терапии соматической патологии вследствие низкой комплаентности пожилых депрессивных больных (несоблюдение диеты, режима приема лекарств, отказ от лечения, иногда по суицидальным мотивам); – сокращение продолжительности жизни депрессивных больных при инфаркте миокарда, ишемической болезни сердца и других заболеваниях. За редким исключением депрессивные больные из контингентов пожилых пациентов поликлиники и соматических стационаров не состоят на учете в психоневрологическом диспансере и обычно не попадают в поле зрения психиатра, хотя в их жалобах и общем состоянии имеются признаки, ориентирующие врача на выявление депрессии. При этом вполне применимы общие критерии депрессивного расстройства (МКБ–10). В качестве основных симптомов должны иметь место: – стойкая подавленность настроения (ежедневно и большую часть дня, не менее 2 недель); – утрата способности радоваться, интересоваться чем–либо, испытывать удовольствие (ангедония); – повышенная утомляемость и снижение энергии. Дополнительные симптомы депрессии включают: – заниженную самооценку, ослабление уверенности в себе; – самоупреки, самоуничижение; – чрезмерное или неадекватное чувство вины; – трудности концентрации, сосредоточения внимания, сомнения, колебания, нерешительность; – повторяющиеся мысли о смерти, нежелании жить, суицидальные мысли и намерения; – объективные признаки психомоторной заторможенности или тревожного возбуждения (ажитация); – нарушение сна и аппетита. Диагностика тяжелых депрессий включает 3 основных и 5 (не менее) дополнительных симптомов – критериев. При легких и умеренно выраженных депрессиях должны иметь место 2 основных и не менее 3–4 дополнительных симптомов. Следование диагностическим критериям, естественно, необходимо в процессе диагностики. Но в практической деятельности важно учитывать особенности проявлений депрессии, обусловленные поздним возрастом и затрудняющие выявление этих расстройств. В гериатрической практике наиболее часты неглубокие депрессии, умеренно выраженные и легкие, но их симптомы труднее и выявлять и интерпретировать, то есть сама степень выраженности клинических проявлений депрессии в этих случаях затрудняет их своевременное выявление и не способствует однозначному толкованию. Трудности распознавания депрессии у лиц пожилого возраста связаны еще и с тем, что сами пациенты менее склонны определять депрессию, как психическое нарушение, помнить и сопоставлять с аналогичными эпизодами. Не менее одной трети больных рассматривают депрессию не как болезнь, а как психологическую проблему. Другая проблема, касающаяся прежде всего нерезко выраженных депрессий позднего возраста, это значительная распространенность так называемых «атипичных», «соматизированных» или «маскированных» депрессий. По данным ВОЗ, половина пожилых депрессивных пациентов в общесоматической практике страдают маскированной депрессией. При диагностике маскированных депрессий позднего возраста используются следующие опорные признаки: – выявление симптомов депрессии; – признаки цикличности соматоневрологических симптомов в настоящем состоянии и в анамнезе, суточные колебания; – преморбидные черты личности,отражающие особенности реактивности, наследственные факторы; – несоответствие между жалобами и объективным соматическим статусом; – несоответствие динамики расстройств течению и исходу соматического заболевания; – отсутствие эффекта «общесоматической» терапии и положительный ответ на психотропные средства. В позднем возрасте наиболее часты сердечно–сосудистые и церебрально–сосудистые «маски» депрессивных расстройствпод видом ИБС, артериальной гипертензии. Отмечена связь синдрома хронической боли с депрессией. По–видимому, наиболее специфической для позднего возраста «маской» является нарушение когнитивных функций при так называемых «псевдодементных» депрессиях. Феномен соматизации депрессивных расстройств в позднем возрасте не снимает важности проблемы сочетания депрессии и соматических заболеваний. Собственно депрессивные симптомы (основные и дополнительные) обнаруживают отчетливые возрастные особенности. Депрессии позднего возраста – это прежде всего тревожные депрессии. Тревога может не иметь конкретного содержания, но чаще сопровождается разнообразными опасениями, и в первую очередь – за свое здоровье и будущее. Тревожная подавленность настроения иногда осознается, как болезненное самочувствие. Пациенты нередко жалуются на тягостное внутреннее беспокойство с ощущением дрожания в груди, в животе, иногда в голове. Суточные колебания настроения характеризуются не только ухудшением в утренние часы, но и усилением тревожности к вечеру. Утрата способности радоваться,получать удовольствие, всегда звучащая а жалобах, воспринимается пациентами, как возрастные изменения психики, также как и ощущение вялости, ослабление побуждений и снижение активности. Депрессивный пессимизм содержит в себе характерные для позднего возраста переживания страха перед утратой самостоятельности, из опасения стать обузой. Мысли о нежелании жить возникают при депрессиях любой тяжести, в том числе и неглубоких. При этом сохраняется апелляция к врачу, поиск помощи, в ряде случаев имеет место разработка запрещающих приемов, актуализация религиозных воззрений на тему греховности суицидальных мыслей и действий. Однако следует иметь в виду, что, помимо известных способов, пожилые депрессивные больные могут осуществлять суицидальные намерения, отказываясь от полноценного питания, необходимой диеты, эффективного лечения, приема жизненно необходимых лекарств или регулярной поддерживающей терапии. И только по миновании депрессии эти изменения самочувствия начинают расцениваться, как симптомы болезни. Аналогичным образом когнитивные дисфункции обнаруживают временный характер. В период депрессии пожилые пациенты зачастую жалуются на слабость памяти, принимая нарушения концентрации внимания за проявления забывчивости и ухудшение сообразительности. Сохранность мнестико–интеллектуальных возможностей подтверждается выполнением специальных тестов, а также обратной динамикой жалоб и расстройств в результате лечения антидепрессантами. Депрессии позднего возраста различны по этиопатогенезу.

Основные нозологические группы представляют: – эндогенные аффективные заболевания (биполярные и монополярные депрессивные расстройства, циклотимия, дистимия); – психогенные депрессии (реакции дезадаптации); – органические депрессии; – соматогенные депрессии; – ятрогенные депрессии. Эндогенные депрессии психотического уровня (инволюционная меланхолия) проявляются синдромом тревожно–бредовой депрессии с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением с переживанием страха, бредовыми идеями осуждения, наказания, гибели, ипохондрическими идеями, суицидальными мыслями и действиями. В этих случаях показана неотложная госпитализация.

Эндогенные депрессии непсихотического уровня составляют не менее 20% депрессивных расстройств , выявляемых у пожилых пациентов общей практики. Депрессивное состояние может быть единичным эпизодом болезни и завершиться полной ремиссией. Чаще характерно рецидивирование депрессивных фаз. В позднем возрасте нередки случаи затяжного течения депрессии на субпсихотическом уровне с обострениями в виде клинически более выраженных расстройств («двойные депрессии»). Приступы болезни развиваются часто с сезонной зависимостью, но не исключено влияние провоцирующих факторов. Психогенные депрессии в позднем возрасте представляют обширную группу состояний, обусловленных воздействием психической травмы. Период старения называют возрастом утрат. Переживание утраты после смерти близких, страх одиночества составляют основное содержание депрессивных реакций дезадаптации различной степени выраженности и продолжительности. В качестве стрессогенных факторов могут выступать неблагоприятные изменения в жизни (потеря трудоспособности, финансовый крах, резкое ухудшение состояния здоровья – своего или лиц из ближайшего окружения). Придается значение личностной предрасположенности у людей, склонных к сильной привязанности и выраженной зависимости от других, а также у лиц, склонных к гиперреакции на стрессовое воздействие. В пожилом возрасте факторами риска развития психогенной депрессии являются множественность потерь, отсутствие адекватной социальной поддержки, возрастное снижение способности приспосабливаться к действительности. Для неосложненной реакции утраты характерно чувство горя, тоски по умершему, ощущение одиночества, плач, нарушение сна, мысли о собственной бесполезности. Более сложные и затяжные психогенные депрессии включают такие симптомы, как чувство вины, самоупреки или склонность винить обстоятельства, мысли о смерти, болезненное ощущение собственной никчемности, психомоторная заторможенность, стойкие функциональные нарушения (соматовегетативные). Характерны тревожные опасения за будущее. Длительность депрессивных реакций дезадаптации – от нескольких месяцев до 1–2–х лет. Органические депрессии позднего возраста в отличие от функциональных (эндогенных, психогенных) вызваны поражением головного мозга, его вещества или сосудистой системы, необратимым повреждением нейро–трансмиттерных механизмов. Для цереброваскулярной болезни характерны так называемые сосудистые депрессии с астенической и тревожной симптоматикой, слезливостью, лабильностью состояния с колебаниями в выраженности депрессивных симптомов («мерцание симптоматики»), нерезко выраженными когнитивными расстройствами, которые усугубляются в период депрессии и редуцируются по миновании депрессии. Сосудистые депрессии часто развиваются после нарушений мозгового кровообращения (постинсультные депрессии). В этих случаях наряду с реактивным механизмом развития депрессии обнаружена тесная связь с локализацией поражения в левом полушарии. Высокая подверженность депрессивным расстройствам обнаруживается при таких заболеваниях, как болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессивный супрануклеарный паралич. Опухоли головного мозга (левой височной доли) проявляются эндоформными депрессиями с острым чувством тоски, тревоги, суицидальными тенденциями. Диагностика депрессий осложняется тем, что симптомы неврологического заболевания и депрессии трудно дифференцируются из–за общих проявлений (гипокинезия, психомоторная заторможенность, соматические жалобы), однако применение антидепрессивной терапии наряду с базисной несколько улучшает течение и прогноз неврологических заболеваний.