obrydlo.ru

Депрессия общепризнанно является одним из старейших по выявлению и наиболее распространенных нарушений. По данным Американской ассоциации психиатров (1987), выявлено, что каждый десятый индивид так или иначе в своей жизни испытывал угнетенное состояние.

В целом депрессия понимается как психическое расстройство, которое оказывает воздействие на физические, физиологические и социальные функции индивида. Степень депрессивных проявлений имеет широкий диапазон от незначительных изменений настроения до серьезных психотических расстройств, которые могут привести к суициду, повышая тем самым риск летального исхода для лиц с соматическими и физическими нарушениями [6], [85]. Депрессия может протекать и как самопроходящее нарушение (даже при крайне выраженном проявлении ее индивид в конце концов может самостоятельно выйти из этого состояния без какого бы то ни было вмешательства извне), и как повторяющееся (большинство людей, раз испытав депрессивное состояние, отмечают его хотя бы однократное возвращение) [91]. Примерно 25 - 30 % лиц с выявленной депрессией характеризуются хроническим ее течением с незначительными проявлениями или даже бессимптомно.

Как синдром депрессия характеризуется пятью параметрами: дистрессивным, обычно переживаемым индивидом как глубокая печаль; когнитивным, включающим негативную самооценку и пессимистическое отношение к будущему; выраженной пассивностью и снижением активности по целому ряду видов деятельности; мотивацией, предполагающей первазивную потерю интереса и суицидальную направленность; вегетативными нарушениями, такими как потеря аппетита, сна, интереса к сексу. Маниакальный синдром обычно меняет знак проявлений пяти указанных параметров на противоположный и, как установлено еще Е. Крепелином [45], встречается достаточно часто наряду с депрессией у тех же самых индивидов.

Имеется существенная разница между биполярными и монополярными аффективными расстройствами. Первые включают маниакальные или гипоманиакальные проявления как таковые и сменяющие их депрессивные состояния, вторые - только депрессивную симптоматику. Признание генетической обусловленности биполярных аффективных расстройств достаточно высоко, однако наличие ее при монополярных расстройствах вызывает определенные сомнения [11], [55], [89]. Исследования, концентрировавшие внимание на выборках испытуемых с множественными повторяющимися проявлениями депрессии, казалось бы, имели все условия для выявления генетической детерминированности данного нарушения, но они ее полностью не подтверждают. Существенная гетерохронность проявлений в случаях монополярной группы расстройств отмечается также и в рамках симптоматологии, эпидемиологии, прогноза и лечения [19].

Полученные за последние 30 лет данные о половых различиях свидетельствуют о том, что число женщин, страдающих монополярными аффективными расстройствами, в 2 - 3 раза превышает число мужчин [42], [86], в то время как при биполярных расстройствах их численность относительно одинакова [80], [81]. Программа D/ART (Определение, выявление и лечение депрессии, 1987), проведенная Американским национальным институтом психического здоровья [50], выделяет три возможных объяснения этому соотношению: 1) большая, чем у мужчин, эмоциональная склонность женщин к оказанию помощи; 2) биологические различия между мужчиной и женщиной; 3) психологические факторы, такие как разные условия воспитания, отличия в социальных ролях, менее благоприятные экономические, социальные возможности и позиции в обществе.

Кроме того, было высказано предположение, что у мужчин депрессия может маскироваться за счет повышенного употребления алкоголя.

Исследования, проводившиеся в рамках программы Американской ассоциации психиатров, также показали, что в США женщины более подвержены депрессии, чем мужчины, вследствие социально-экономических, биологических и эмоциональных отличий [48]. Депрессивные состояния у женщин, по полученным данным, провоцировались личностными и когнитивными особенностями; кроме того, оказалось, что одним из существенных факторов является посттравматический стресс при физическом или сексуальном насилии. Было выявлено, что у замужних женщин депрессия встречается чаще, причем чем больше детей в семье, тем больше вероятность ее появления. Как оказалось, экономический статус имеет высокий уровень корреляции с признаками депрессии, а бедность признается тропой в депрессию .

Вместе с тем последние данные свидетельствуют о том, что различия в частоте депрессии у мужчин и женщин не столь велики [40], причем у мужчин в возрасте 20-30 лет ее проявления встречаются чаще, чем у женщин [40], [50], [82]. Кроме того, имеются существенные различия в частоте депрессии у представителей разных полов в развитых и развивающихся странах. Так, данные Дж. Орли [52] по наличию депрессивных расстройств среди пациентов психиатрических больниц африканских стран показали наличие большего числа мужчин с депрессивной симптоматикой, нежели женщин. С. Нолен-Хоксема [51] не обнаруживает каких-либо половых различий в аналогичном исследовании, что может быть обусловлено, с одной стороны, различиями в применяемых методиках, с другой - прогрессом в развитии африканских стран за почти двадцатилетний период.

М. Кисекка [41] приводит другие аргументы, считая, что мужчины в странах Африки чаще оказывались в психиатрических клиниках, чем женщины, потому что женщины в большей степени склонны к использованию альтернативных возможностей пресечения депрессии, таких как помощь церкви и народных целителей. В то же время были получены данные, свидетельствующие о различном влиянии условий жизни; в частности, было выявлено, что у женщин Уганды, проживавших на родине, выявленные депрессивные состояния по числу и степени существенно превосходят таковые в сравнении с британской выборкой соотечественниц (из окрестной Лондона, в Великобритании). Таким образом, угандские женщины, проживавшие в Англии, в меньшей степени были подвержены депрессии, чем жительницы деревень в Уганде [53], [88].

Сравнительные исследования, проведенные в нескольких странах, показали, что в таких развитых странах, как США, Швеция, Германия, Канада, Дания, Австралия и Новая Зеландия, отмечаются существенные половые различия по частоте депрессии с преобладанием женщин в 2 - 3 раза, в то время как в Нигерии, Уганде, Корее, Пуэрто-Рико и среди мексиканцев, проживающих в Америке, этого не наблюдалось [42], [51].

В современных исследованиях проблеме половых и кросскультуральных различий в возникновении и протекании депрессии уделяется все большее и большее внимание [21], [69].

С начала 70-х до середины 90-х гг. и частично в настоящее время Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) проводились кросскультуральные исследования в области клинических проявлений депрессии, в результате которых была разработана единая, простая и достаточно надежная по тому времени система методов выявления депрессии в разных странах. В частности, данные [66] показали, что более 100 млн. людей в мире страдает от проявлений депрессии, что в три раза превышает распространенность других нарушений. Исследования, проведенные в Швейцарии, Канаде, Японии и Иране, позволили получить описания депрессивных состояний в различных странах, выделить сходство симптоматики и отработать инструментарий [67], [68], [70]. К сожалению, в этих исследованиях акцент делался на клинические аспекты изучения, однако в настоящее время ситуация резко изменилась, и психологи стали интенсивно привлекаться к программам данной международной организации.

Еще одной актуальной и достаточно новой для западной психологии на сегодняшний день является проблема влияния депрессии и дистресса родителей на развитие детей, начиная с младенчества, детства и до подросткового возраста. Данная тема наиболее активно начала обсуждаться в 90-е гг. и к настоящему времени большое число психологов либо напрямую, либо косвенно касаются ее в своих исследованиях [14], [22], [28], [29], [39], [54], [90].

По данным Американской психологической ассоциации, около 8 из 10 обследованных с депрессивными проявлениями относятся к страдающим монополярной группой аффективных расстройств и только один из 10 имеет аффективные проявления психотического плана типа галлюцинаций, обманов восприятия или ступора. По степени выраженности психопатологи выделяют три уровня депрессивных нарушений: первый характеризуется наличием изолированного симптома, выражающегося в неприятном аффективном состоянии, обозначаемом как печаль; второй относится к клиническим синдромам и включает целый ряд признаков и симптомов, частота проявления которых меняется (на этом уровне речь идет о депрессии, имеющей аффективные, когнитивные, поведенческие, мотивационные и вегетативные признаки и симптомы); третий - наиболее сложный уровень, относится к нозологическим расстройствам и предполагает наличие не просто обычной симптоматики, но также и определенного соотношения в причинах, прогнозе, лечебных предпосылках и особенно в этиологии.

Проходящие состояния печали являются достаточно обычными и характерны для большинства людей в тот или иной период жизни. Депрессия как синдром встречается менее часто, но тем не менее остается достаточно распространенной формой психопатологического дистресса. Депрессия как выраженное нозологическое расстройство наблюдается еще реже, однако является одним из преобладающих форм психопатологических расстройств.

Методы выявления депрессии охватывают все три уровня. На уровне дискретного аффективного симптома типичными методиками являются различные адъективные тесты (adjective checklists, [47], [92]); шкалы зрительных аналогий [1], которые обычно основываются на системе выбора и обеспечивают элементарную психометрическую базу измерения флуктуаций в настроении на протяжении короткого периода времени. На уровне синдрома для адекватной оценки используется система разнообразных самоотчетов и клинических наблюдений. Среди множества видов самоотчетов и шкал достаточно популярными на Западе остаются такие, как депрессивная шкала Бекка (Beck Depression Inventory - BDI, [9]), опросник Цунга (Depression Inventory, [93]) и шкала № 2 - депрессия MMPI [34]. Среди клинических методов диагностики синдромной направленности наиболее часто используются: Гамильтоновская шкала депрессии (Hamilton Rating Scale for Depression - HRSD, [32]) и депрессивная шкала Раскина (Raskin Depression Scale - RDS, [61]). Кроме этого, существует огромное количество альтернативных методик, которые направлены на определение степени проявления различных признаков и симптомов, входящих в депрессивный синдром, для обеспечения контроля за изменениями, происходящими в процессе лечения. В настоящее время в клинических условиях для диагностики используют клинические диагностические интервью, наиболее признанными из которых являются: государственное обследование (Present State Examination, [88]), преимущественно используемое в Европе, шкала аффективных расстройств и шизофрении (Schedule for Affective Disorders and the Schizophrenias - SAD, [24]) и структурированное клинические интервью (Structured Clinical Interview) из диагностико-статистического руководства (DSM-III-R-SCID, [74]). В этих интервью применяется система вопросов, относящихся к выявлению различных симптомов, их глубины, частоты проявления; таким образом, сочетая полученные данные с клиническими наблюдениями, можно определить наличие или отсутствие депрессивного синдрома и либо нозологический приоритет, либо вторичность его происхождения в соотношении с каким-то другим нарушением.

За более чем 30 лет работы ВОЗ разработала три системы диагностических методик для выявления психических нарушений, включающих депрессию: Составное интернациональное диагностическое интервью (Composite International Diagnostic Interview - CIDI), Метод клинического обследования в невропатологии и психиатрии (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry - SCAN) и Интернациональный метод обследования личностных нарушений (International Personality Disorder Examination - IPDI). CIDI имеет ключевую версию (1:1) для менее квалифицированных исследователей, которая представляет собой высоко структурированный инструментарий. SCAN как метод обследования преимущественно составлен с расчетом на психиатров и медицинских психологов, он представляет собой многоструктурный исследовательский инструментарий, адресованный взрослым и состоящий из плана интервью с пациентом, обследования текущего состояния, глоссария дифференцированных определений и бланка для сведений по истории болезни. Это руководство является более всесторонним, чем CIDI. IPDE направлено на выявление психических нарушений, обусловленных личностными расстройствами, оно так же, как и CIDI, предназначено в большей степени для психиатров и медицинских психологов.

Несмотря на то, что Р. Спитц еще в 1946 г. описал проявления депрессии у детей раннего возраста, вплоть до 1970 г. на Западе проблеме детской и юношеской депрессии не уделялось должного внимания, что объясняется целым рядом факторов, наиболее значимым из которых является то, что достаточно долго превалировало психоаналитическое представление о депрессии как о состоянии, которое не может появиться у индивида без наличия зрелого супер-Эго.

В 60-е гг. понимание природы и лечения депрессии у взрослых рассматривалось преимущественно с позиций биологизаторского подхода в психиатрии [7], в 70-е гг. уже появляется ряд когнитивно-бихевиористических моделей депрессии [19]. Развитие теории депрессии как в эмпирическом, так и концептуальном направлении в противовес психоаналитической точке зрения позволило допустить возможность проявления депрессии в детском и подростковом возрасте, что вызвало чрезвычайный интерес к ее изучению в 70-е и особенно в 80-е гг. Анализ исследований того периода, сделанный А. Анголд [15], позволяет без сомнения считать, что все симптомы депрессии, проявляющиеся у взрослых, достаточно часто могут наблюдаться у подростков и даже у детей.

В настоящее время на Западе существует целый ряд точек зрения на детскую и юношескую депрессию, включающих и ее полное отрицание. Существует пять направлений изучения детских депрессивных расстройств [16], два из которых в прошлом считались наиболее значимыми. Первое основывается на психоаналитических теориях развития личности и отрицает существование полноценного клинического синдрома нарушений настроения в связи с недоразвитием супер-Эго у подростков. В 60-е, 70-е гг. эта точка зрения положила начало теории маскировочной депрессии, согласно которой такие проявления, как делинквентное поведение, соматические жалобы или отсутствие родительского контроля могут оказаться признаками и симптомами указанного динамически мотивированного депрессивного состояния. К преимуществам этой теории относится, во-первых, то, что она подчеркивает необходимость более внимательного отношения специалистов к аффективным нарушениям у детей и подростков, не вписывающимся в группу расстройств настроений и выпадающим тем самым из-под контроля; во-вторых, то, что она проложила путь более конкретным моделям депрессии у юношества. Одним из возражений относительно теории маскировочной депрессии является то, что фактически вся детская психология может рассматриваться в рамках порождения или отражения депрессивных состояний, и таким образом, ни одна из групп нарушений не оказывается вне связи с состоянием депрессии [43]. На более прагматичном уровне тщательное исследование депрессивных симптомов показало, что многие виды маскировочных типов поведения являются достаточно прозрачными масками и что наличие депрессивного синдрома может быть констатировано непосредственно с помощью интервью [15]. Это привело к современному представлению о том, что депрессия часто сопровождается другими нарушениями, но они чаще определяются как коморбидные состояния, а не как депрессивные последствия или защитные маски.

Более поздние школы, представляющие второе направление, понимают детскую и подростковую депрессию как клиническую форму нарушения, но не согласны с клинической трактовкой ее существенных особенностей [16].

Третья школа связана с именем У. Вейнберга и его коллег [80], которые описали депрессивный синдром у детей как сочетание нескольких симптомов, идентичных таковым при депрессии у взрослых, в совокупности со специфическими симптомами, характеризующими ребенка в ходе его развития.

Тем не менее наиболее влиятельной, лежащей в основе большинства современных течений, является четвертая школа, признающая существенное сходство детских и взрослых депрессивных расстройств, несмотря на возможность проявления некоторых особенностей [60]. Эта позиция заставила исследователей при определении депрессивных расстройств на протяжении жизни индивида использовать обычный набор критериев, типа DSM-III-R. Несмотря на то, что такой подход привел к большей продуктивности в исследованиях ранних депрессивных нарушений, он подвергся критике со стороны представителей пятой школы за то, что в нем не учитывалось влияние особенностей развития ребенка, его возможностей и ограничений в проявлениях симптоматики [18].

Согласно этой, пятой точке зрения, часто идентифицировавшейся с психопатологией развития, рассматривались возрастные особенности депрессивной симптоматики и определялись существенные признаки ее проявления в процессе развития.

Для выявления детей и подростков с депрессивными нарушениями большинство исследователей США пользуются современным описанием депрессивных расстройств, представленном либо в руководстве Система диагностических критериев [73], либо в DSM-III [2], либо в DSM-III-R [3], либо в DSM-IV [4]. В Западной Европе чрезвычайно распространенными являются методики, базирующиеся на самоотчетах исследуемого, такие как детский опросник по депрессии (Child Depression Inventory - CDI, [43]) и шкала депрессии по самоотчету (Depression Selfrating Scale - DSRS, [12]). Именно эти опросники оказались наиболее приемлемыми в смысле надежности и валидности по выявлению уровня депрессивной симптоматики как в целом у детей и подростков, так и непосредственно в клинических условиях [25], [27]. Вместе с тем в США достаточной популярностью наряду с CDI до сих пор пользуются Опросник Бекка по депрессии (BDI, [10]) и Шкала детской депрессивности (Children's Depression Scale, [79]).

Относительно недавние исследования показали, что примерно у 20 % американских подростков отмечается депрессивная симптоматика [35], [36], [56], [62]. Наблюдается значительное увеличение депрессивных проявлений в возрасте 10 - 11, 14 - 15 лет: от 3 до 35 случаев диагностики депрессивного расстройства на 2 тыс. обследуемых детей. Дж. Кашани и соавт. [37] обнаружили наличие 1,8 %-го уровня распространенности основного депрессивного синдрома у детей 9 лет. У подростков этот уровень значительно выше и составляет 4,7 %, к нему еще добавляется 3,3 % обследованных с дистемией. Более поздние исследования американских ученых [87], проведенные на выборке детей (9 - 12 лет) и подростков (14 - 17 лет) и основанные на самоотчетах, показали, что уровень встречаемости основного депрессивного синдрома у обследованных школьников составляет 4 %, а дистемии - 4,9 %. Только около половины детей с выявленной депрессивной симптоматикой по данным авторов получали какую-либо помощь или лечение в связи с этим нарушением.

Исследования, непосредственно направленные на выявление возрастных различий по депрессивным проявлениям между детьми и подростками в клинических условиях,

обнаружили отсутствие значимых отличий по большинству рассматривавшихся симптомов; вместе с тем у детей предпубертатного возраста при наличии основного депрессивного синдрома отмечалось большее число случаев выраженной депрессивной симптоматики, такой как психомоторное возбуждение, галлюцинации, тревожность, фобии, сопровождающиеся соответствующими соматическими жалобами. В то же время у подростка в большей степени проявлялись анхедония (недостаток или отсутствие способности чувствовать удовольствие), гиперсомния, изменения веса, безнадежность, у них обнаружено большее число суицидных попыток с летальным исходом и случаев алкогольной зависимости или наркомании, чем у детей [65].

Другое сравнительное исследование на независимой выборке детей (8 - 12 лет) и подростков (17 лет) показало, что в целом число депрессивных проявлений увеличивается с возрастом и они чаще встречаются у подростков, чем у детей или в предпубертатном периоде [38]. Как показали исследования, утомляемость, нервозность и раздражительность последовательно нарастают с возрастом, в то время как плач является более характерной реакцией для детей младшего возраста. Только несколько человек из данной выборки могли быть отнесены к лицам с выраженной депрессивной симптоматикой (по DSM-III).

Анализ возрастных различий по числу и степени депрессивных проявлений между подростками и взрослыми показал сохранение выявленной тенденции: у подростков указанные показатели ниже, чем у молодых людей и взрослых, вместе с тем по половым различиям у разных авторов применительно к подросткам отмечаются противоречивые данные. Одни исследователи не находят выраженных половых отличий в депрессивной симптоматике у подростков [50], другие выявляют более высокий уровень депрессивной симптоматики у девушек в сравнении с юношами. Разрешение данного противоречия требует дополнительных исследований на более многочисленной выборке с применением единой технологии исследования и критериев оценки.

Многие авторы подчеркивают, что наличие депрессивных проявлений в раннем возрасте таит серьезную опасность развития депрессии или других серьезных психических нарушений в более старшем возрасте [33], [58], [78].

Сложность диагностики депрессии в детском и подростковом возрасте обусловлена тем, что она часто сопровождается другими нарушениями, такими как тревожность, коморбидные кондуктивные расстройства, нарушения внимания и т.п. [17], [30], [44], [71].

Проблема лечения депрессии на Западе обычно рассматривается в рамках трех подходов к воздействию на симптоматику, оказавшихся наиболее успешными по мнению специалистов: антидепрессантное медикаментозное лечение, когнитивно-бихевиористическая терапия и интерперсональная терапия. В связи с тем, что лечение депрессии у детей и подростков является относительно молодым направлением в науке и практике, напрямую отражающим методы, применяемые у взрослых, то система воздействий на данное нарушение в детстве не отличается ни разнообразием, ни уникальностью. Приемлемость и эффективность методов лечения депрессии, используемых в детской психологии и психиатрии, еще только начинает исследоваться.

В когнитивно-бихевиористической терапии основным считается подход, разработанный А. Бек [9]; кроме того, существует ряд методик, связанных с немедленным вмешательством [20], которые включают теорию социального научения [8], базирующуюся на моделировании, самоконтроле и разрешении проблемной ситуации; обучение самоинструктированию [49] и рациональную эмоциональную терапию [23], а также их различные сочетания [26], [57], [63]. В данных методиках, кроме указанных выше интервью и опросников, заполняемых как детьми, так и взрослыми (родителями и учителями), в качестве критериев эффективности проводимых воздействий используются такие показатели, как соответствие положения тела (по направлению к другим), контакт глаз, четкость проговаривания и эмоциональная окраска речи. В ролевых играх внимание концентрируется на проблемах ребенка, когнитивная перестройка направлена на обучение навыкам распознавания иррациональных мыслей и на умение решать проблемы. Когнитивно-бихевиористическая терапия в целом связана с выработкой навыков самоконтроля, самоактуализации и управления ситуацией. Дети обучаются контролировать свои мысли, расслабляться, самостоятельно или в группе разрешать проблемные ситуации, влиять на свое настроение, наращивать положительный потенциал своей деятельности, повышать самооценку, отрабатывать более адаптивный стиль поведения, анализировать отсроченные последствия того или иного типа поведения. По отдельности и в целом применение данных методик воздействия на детей и подростков, страдающих депрессией, дает положительные результаты и обнадеживающий прогноз [13], [26], [63], [76].

Зачастую семейные проблемы являются прямым источником детской депрессии, поэтому привлечение членов семьи к терапевтическому воздействию оказалось и разумным, и успешным. Впервые в США семейная терапия в рамках детской депрессии была предложена К. Старком и его коллегами. 1987 г. был крайне урожайным на попытки соединить когнитивно-бихевиористические техники с семейной терапией [31], [46]. В результате на свет появились образовательные курсы, читаемые отдельно для детей и их родителей, системы терапевтических воздействий, направленных на семью и на школу.

Курс Преодоление депрессии , разработанный П. Левинсоном и его коллегами, основывается на психолого-образовательном подходе, включающем подачу информативных знаний и обучение следующим техникам: контроля за депрессивными настроениями через релаксацию, наращивания числа позитивных событий, блокировки негативных мыслей, эффективности общения, разрешения проблем, выработки социальных навыков. Системный интерперсональный подход к преодолению депрессии, предложенный И. Готлиб и К. Колби [31], представляет собой систему семейной терапии, учитывающую интрафизические (когнитивные) и интерперсональные факторы. Этот подход напоминает нисходящее продолжение интерперсональной психотерапии, применяемой в семейном контексте, и исходит из того, что по крайней мере частично депрессия обусловлена и развивается под воздействием семейных взаимоотношений. Кроме того, депрессия зачастую выполняет некоторые внутрисемейные функции, в частности, депрессивные проявления у ребенка могут снять или притушить супружеский конфликт между родителями. Системная интерперсональная терапия в целом непродолжительна, действенно ориентированна и акцентирована на настоящем. В процессе психотерапии исследуются взаимодействия членов семьи, поддерживающие депрессию, и фокус переносится с индивида, страдающего депрессией, на семью в целом. Семейная психотерапия часто дополняется индивидуальной, где страдающему депрессией разъясняется негативность собственного когнитивного стиля и воздействие его поведения на других; кроме того, у него формируется потребность в увеличении числа приятных видов деятельности, в которых он может принимать участие.

Небольшое число сравнительных исследований по оценке эффективности когнитивно-бихевиористической терапии, включающей семейную терапию, показало обнадеживающие результаты и перспективность развития данного направления в преодолении депрессии [75], [77].

Таким образом, за последнее десятилетие на Западе сделан серьезный шаг вперед в диагностике и лечении детской и подростковой депрессии, причем не последнюю роль здесь сыграли и продолжают играть психологи.