Депрессии - Симптомы и виды депрессий

реактивные депрессии

Нозогенные депрессии (НД) - одно из самых распространенных проявлений психической патологии у пациентов с соматическим страданием (показатель частоты НД в соответствующих выборках достигает 50 - 80% [А.Б. Смулевич и соавт., 1997; H. Koenig и соавт., 1988; D. Evans и соавт., 1996]. Однако клиническая значимость НД определяется не только высокой частой депрессивных расстройств у больных соматическим заболеванием (СЗ). Дело в том, что манифестация НД может быть сопряжена с ухудшением параметров течения и исхода СЗ. В ряде исследований показано, что депрессии (вне зависимости от их нозологической принадлежности) не только ухудшают прогноз СЗ (диабет, злокачественные новообразования и др.), но и повышают риск летального исхода [D. Evans и соавт., 1996]. Так, показатель смертности у больных бронхиальной астмой и ишемической болезнью сердца, страдающих одновременно депрессией, выше, чем при отсутствии такой коморбидности. Признаки депрессии, возникшие после острого инфаркта миокарда, расценивают в качестве столь же значимого прогностического фактора уровня летальности при ишемической болезни сердца, как и степень недостаточности кровообращения (по классификации Killip) или инфаркты миокарда в анамнезе [D. Evans и соавт., 1996].
Возможные причины рассмотренных фатальных последствий коморбидности депрессий и СЗ широко обсуждают в современной литературе [Т.И. Шубина, В.П. Зайцев, 1986; А.Л. Сыркин, 1991; А.Б. Смулевич, 1997; D. Evans и соавт., 1996, H. Koenig и соавт., 1988]. При этом рост показателя летальности в рассматриваемых случаях обусловливают высоким риском суицидов у больных с депрессивными состояниями. Увеличение смертности в условиях коморбидности депрессий и СЗ связывают с деформирующим влиянием депрессий на субъективное восприятие СЗ (внутреннюю картину болезни - ВКБ - Р.А. Лурия [1988]). При этом депрессивное состояния оценивают как один из факторов, предрасполагающих к формированию гипернозогнозической ВКБ. Последняя характеризуется преувеличением значимости соматического неблагополучия, воспринимаемого как катастрофа, вызывающая тревогу, страх, мучительное чувство собственной беспомощности. В подобных случаях полученные от врача лечебные рекомендации зачастую рассматриваются пациентами как недостаточные - они используют неоправданно высокие дозы препаратов, не назначенные врачом медикаментозные и немедикаментозные средства и пр., что, в свою очередь, может самым неблагоприятным образом сказаться на течении СЗ.
Наконец, рост летальности при коморбидности депрессий и СЗ в ряде работ связывают с наличием общих механизмов патогенеза, обусловливающих возможность “суммации” двух патологических процессов. Так, у больных депрессией были выявлены изменения иммунной регуляции и нейротрансмиттерного баланса, возникновение которых при СЗ может самым неблагоприятным образом повлиять на течение заболевания. В частности, имеются сообщения об увеличении концентрации в крови у депрессивных больных АКТГ, b-эндорфинов, b-липотропина, что, в свою очередь, связано с появлением дефектных субпопуляций лимфоцитов. Указывается, что у лиц, страдающих депрессией, нарушен синтез простагландинов E1 и Е2, соучаствующих в процессах воспаления [D. Evans и соавт., 1996]. У депрессивных больных выявлены и признаки повышения “холинергического тонуса” [D. Evans и соавт., 1996], ассоциирующиеся с разнообразными изменениями вегетативной регуляции органов и систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.).
В ряду клинических проявлений СЗ, влияющих на возможность манифестации НД (их клиническая картина рассматривается в публикации А.Б. Смулевича), необходимо указать на такую особенность динамики соматического страдания, как катастрофическое течение (острый инфаркт миокарда, астматический статус, гипертонический криз), которое нередко ассоциируется с витальным страхом и паническими атаками, а также на выраженность симптомов заболевания, сопровождающихся телесным дискомфортом (ишемия миокарда, нарушения ритма сердца, явления бронхоспазма и др.). Чувство телесного неблагополучия усугубляется за счет свойственных НД соматовегетативных нарушений: астении со снижением физической активности, алгий и других соматизированных и конверсионных симптомов (снижение массы тела, нарушения сна, головокружение, тремор, тахикардия, боли в грудной клетке, диспноэ, диспептические явления: горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм).
Как правило, НД непродолжительны (кратковременные НД длятся не более 2 - 4 мес) и нередко проходят даже без лечения [А.Б. Смулевич, 1997]. Обратную динамику аффективных (депрессивных) расстройств наблюдают по мере редукции проявлений СЗ и восстановления трудоспособности. Вместе с тем у части больных отмечаются более длительные НД, продолжительность которых превышает 6 - 12 мес [А.Б. Смулевич, 1997]. Среди факторов, способствующих манифестации таких затяжных НД, наряду с проявлениями соматической патологии следует указать на коморбидные СЗ, актуальные психопатологические расстройства (эндогенные заболевания, реактивные состояния, манифестация которых не связана с СЗ), а также на деформацию структуры личности, вследствие психического заболевания. В последнем случае формируется “почва”, создающая условия для возникновения затяжных НД - нажитая реактивная лабильность с чрезмерной чувствительностью по отношению к любой угрозе телесному благополучию и акцентуация черт тревожной мнительности, невротизма, ригидности, с признаками нарушения сферы телесного самосознания (восприятия “образа тела”).
Картина затяжных НД [А.Б. Смулевич, 1997; Н. Koenig и соавт., 1988] постепенно приобретает форму эндогеноморфной депрессии. Формируются витальные расстройства (тоска, апатия, изменение суточного ритма, выраженные расстройства сна и аппетита), меняется и содержание самосознания: опасения за собственное здоровье вытесняется самоупреками. Больные раскаиваются в том, что своей беспомощностью причиняют неудобства родным и медицинскому персоналу, являются для всех “обузой”; при генерализации идей виновности обвиняют себя в “симуляции”, утверждают, что по существу они здоровы и лишь “присвоили” себе признаки соматического страдания.
Значительная выраженность соматовегетативных нарушений при относительной стертости собственно аффективных проявлений депрессивного синдрома в психопатологической структуре НД обусловливает определенные затруднения, связанные с диагностикой таких депрессивных расстройств. Дело в том, что перечисленные соматовегетативные cимптомы могут отмечаться и при некоторых СЗ (ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, явления гипотиреоза и т.д.) и выступать в качестве “общих” для депрессий и соматической патологии проявлений. Возможность их дифференцированной клинической оценки связана с использованием разработанных в отделении пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН диагностических критериев, предназначенных для выявления депрессивных состояний, манифестирующих у больных СЗ (см. приложение 1) [А.Б. Смулевич и соавт., 1997]. Среди этих критериев значимость соматовегетативных нарушений к аффективному (депрессивному) расстройству конституируется при выявлении ряда признаков. Среди последних традиционно выделяемые анамнестические, генетические корреляты депрессий, а также обнаруживающиеся у больных признаки негативной аффективности: недовольство неполнотой психических функций, явления моральной анестезии и депрессивной девитализации (ослабление или исчезновение витальных и соматочувственных влечений: сна, аппетита, либидо).
Важным диагностическим признаком, свидетельствующим о принадлежности соматовегетативных расстройств к проявлениям НД, является нарушение психосоматических корреляций, выражающееся в несоответствиях проявлений и динамики таких симптомов тяжести и характеру СЗ. Так, об “аффективном” происхождении “общих” симптомов свидетельствует, например, резкое похудание и нарушение менструального цикла при гипертиреоидизме с незначительным повышением уровня гормонов щитовидной железы в крови, длительные алгии в грудной клетке у больного с ишемической болезнью сердца, локализация и характер которых не характерны для стенокардии напряжения, стойкая астения при железодефицитной анемии, не сопровождающейся значительными изменениями в анализе крови, длительная агрипния у пациентов с бронхиальной астмой при отсутствии ночных приступов диспноэ. О принадлежности соматовегетативных расстройств к проявлениям НД можно с большой долей уверенности судить при обнаружении у больных персистирующей тошноты, болей в верхней половине живота, отсутствия аппетита и других гастроинтестинальных жалоб, когда язва желудка или двенадцатиперстной кишки уже зарубцевалась. Сходным образом об “аффективном” происхождении “общих” симптомов свидетельствует обнаружение астении, расстройств сна, снижения либидо, ангедонии, сохраняющихся в клинической картине, несмотря на успешное лечение СЗ (ишемическая болезнь сердца, гипотиреоидизм и т.д.).
На первый план в ряду проблем диагностики затяжных НД выступает необходимость дифференциации таких депрессий с аффективными расстройствами, формирующимися в условиях сохраняющейся прогредиентности психических заболеваний [А.Б. Смулевич, 1997]. Актуальность такой задачи диктуется следующими обстоятельствами. Больные, обнаруживающие признаки прогредиентного психического заболевания, нуждаются в наблюдении психиатром и чаще всего в интенсивной психофармакотерапии. Медицинская помощь этому контингенту больных требует особых условий и по возможности оказывается в специализированных психиатрических учреждениях либо соматопсихиатрическом отделении многопрофильной больницы. Как показывает опыт, накопленный психиатрами, работающими в медицинских учреждениях общего профиля, затяжные НД чаще всего приходится дифференцировать с аффективными расстройствами при шизофрении, а также отграничивать у пожилых больных от аффективных проявлений при атрофических процессах головного мозга (пресенильные деменции).
Дифференциация с депрессивными состояниями, формирующимися при шизофрении, как правило, основывается на исключении (или констатации) как психопатологических расстройств, свойственных прогредиентному эндогенному процессу, так и признаков шизофренического дефекта. Наличие в картине депрессии даже стертых, субпсихотических проявлений галлюцинаторно-бредового регистра (оклики, слуховые обманы комментирующего или императивного характера, звучащие мысли, гаптические галлюцинации, рудиментарные идеи воздействия, преследования, особого значения) значительно облегчает диагностику шизофрении. В качестве признаков процессуального заболевания выступают также постепенное усложнение картины аффективных проявлений в результате присоединения не свойственных СЗ (гетерономных) болезненных ощущений. Среди последних необходимо отметить сенестопатии - тягостные, не поддающиеся точному описанию ощущения (стягивание, жжение, переливание), не соответствующие по локализации анатомическим образованиям. Наряду с сенестопатиями могут манифестировать сенестезии и висцеральные галлюцинации. О процессуальной природе страдания может свидетельствовать и расширение круга ипохондрических фобий, приобретающих характер панфобий и сочетающихся с фобиями отвлеченного содержания, а также присоединение ипохондрического бреда.
Дифференциация НД, манифестирующих у соматически больных пожилого возраста с атрофическими процессами головного мозга, актуальна в связи с тем, что поздние депрессии могут развиваться в продромальном периоде болезни Альцгеймера. При распознавании таких депрессий целесообразно ориентироваться на следующие клинические признаки:
- мнестико-интеллектуальные нарушения: расстройства памяти с эпизодами амнестической дезориентации; нарушения концентрации внимания и когнитивных процессов; снижение критики, способности к абстрагированию;
- идеи нигилистического содержания (непрохождения пищи, гниения внутренних органов) при преобладании в структуре депрессии расстройств тревожно-ипохондрического спектра;
- резистентность к психофармакотерапии.
Рассмотренные психопатологические особенности НД (преобладание в структуре депрессивных состояний тревожных и соматовегетативных нарушений) обусловливают высокую чувствительность пациентов даже к незначительному усугублению телесного дискомфорта. Соответственно назначение тимолептической терапии таким больным ассоциируется с определенными затруднениями. Так, при выборе препаратов приходится учитывать не интенсивность тимолептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не его избирательность по отношению к отдельным структурам патологического аффекта, а минимальную выраженность поведенческой токсичности и побочных проявлений [А.Б. Смулевич, М.А. Морозова, 1997]. В связи с этим назначение у больных с НД традиционной фармакотерапии с использованием трициклических антидепрессантов (ТЦА), обладающих наряду с антидепрессивным побочными действиями (ортостатическая гипотензия, синусовая тахикардия, замедление проводимости сердца) [В.А. Райский, 1988; С.Н. Мосолов, 1995; Справочник Видаль, 1997; А. Stoudemire, 1990; British National Formulary № 31, 1996] и неблагоприятными последствиями интеракции рассматриваемых тимолептиков с соматотропными препаратами, зачастую не приводит к терапевтическому эффекту [А.Б. Смулевич и соавт., 1997]. Особое значение при лечении НД приобретают антидепрессанты, сочетающие мягкий тимолептический эффект с хорошей переносимостью (пиразидол, прозак, коаксил и т.д.). Последние, особенно в случаях тяжелой соматической патологии у лиц пожилого возраста, а также при явлениях непереносимости указанных медикаментозных средств могут быть легко заменены на препараты, не только не нарушающие функции внутренних органов, но и оказывающие синергичное психо - и соматотропное действие. Среди таких средств - гептрал, в клинической активности которого сочетается тимолептическое и гепатотропное действие (показан при явлениях холестаза, циррозах печени, хроническом активном гепатите, муковисцидозах). Наконец, при рассматриваемых депрессивных расстройствах в качестве препарата выбора можно использовать нейролептики сульпирид (эглонил) и терален. Первый из них наряду с тимонейролептической и анксиолитической активностью положительно влияет на патологические процессы желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и болезнь оперированного желудка). Второй, обладая анксиолитическими свойствами и редуцирующим влиянием на соматизированные проявления тревоги и депрессии, дает отчетливый гипотензивный и антигистаминный эффект.
Завершая обсуждение проблемы НД, следует подчеркнуть, что такие аффективные (депрессивные) расстройства отражают очевидную интеграцию психиатрии и общей медицины. В этих условиях возможность успешной диагностики и лечения НД сопряжена с правильным взаимодействием специалистов общемедицинских и психиатрических лечебно-профилактических учреждений, врачей-интернистов и психиатров.

 



Читайте:


Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

Опасность депрессии:

News image

Общая характеристика фаз маниакально-депрессивного синдрома

Психотерапевты характеризуют маниакально-депрессивный синдром как нарушение психики, которое течёт на фоне изменчивых психоэмоциональных состояни...

News image

Симптомы атипичной депрессии

Основной отличительной чертой атипичной депрессии от острой ее формы, является мгновенная реакция настроения на ситуацию. Другими словами, больной ч...

News image

Диагноз: неврастения, приступ

Причиной повышенной утомляемости и крайней раздражительности может являться диагноз неврастения. У пациентов с таким заболеванием могут возникать...

 

Помочь ребёнку:

Детская депрессия

News image

Каждый из думает и мечтает о том, чтобы дети, как свои собственные, так и те, которых мы воспитываем по роду своей деятельности были счастливыми, ус...

Депрессия и последствия

News image

Первые симптомы депрессии у детей это раздражительность, грусть или внезапная плаксивость. Ребенок теряет интерес к когда-то любимым занятиям и счит...

Авторизация

Антидепрессанты:

Антидепрессанты оказались не лучше чем плацебо

News image

Исследователи проанализировали отчеты 47 клинических испытаний препаратов, и нашли ранее не опубликованные фармацевтическими компаниями данные, кото...

Антидепрессанты

News image

Американские специалисты призывают производителей антидепрессантов предупреждать на упаковках с лекарствами об опасности возникновения суицидальных ...

Классификация

News image

Наиболее удобна для практического применения следующая классификация[35] антидепрессантов: Существуют и другие классификации антидепрессантов. На...

Известный антидепрессант в 10 раз повышает риск самоуби

News image

Нортриптилин, известный антидепрессант, в 10 раз повышает риск самоубийств среди мужчин. К такому выводу пришли медики из Королевского колле...