obrydlo.ru

Депрессия является в настоящее время одним из наиболее распространенных душевных расстройств. Однако течение заболевания в форме типичной меланхолии, когда диагностика однозначна, а терапевтическая тактика давным-давно определена, встречается относительно редко. Замаскированная соматической и вегетативной симптоматикой, протекающая на фоне отчаянных попыток больного сохранить свою социальную активность, депрессия сегодня — это душевное страдание, трудное для диагностики, сложное для терапии, т. к. жизнь ставит перед нами задачу помощи депрессивному пациенту без стационара.

Все сказанное в полной мере относится к подростковым депрессиям, как правило, протекающих под различными «масками». Симптоматика, маскирующая депрессивные расстройства у подростка, имеет отчетливое возрастное своеобразие.

Соматические симптомы в виде общего недомогания, различных алгий, расстройств пищеварения, нарушений аппетита, астенизации свойственны депрессивным детям и подросткам младшего пубертатного возраста (до 12 лет). Наряду с такими мало-дифференцированными признаками изменения общего состояния довольно явственно меняется и поведение подростков: прежде вполне общительные, живые и разговорчивые, они становятся одинокими, замкнутыми, теряют интерес к прежним увлечениям и играм, жалуются на скуку и усталость и крайне редко — на грусть или тоску.

В среднем подростковом возрасте, по мере продвижения из начальной в среднюю школу, где усложняется программа и, что значительно важнее, появляется большое количество учителей — предметников, приходится нередко наблюдать депрессии, замаскированные проявлениями школьной фобии. Здесь патологическое состояние определяется нарастающей идеаторной заторможенностью, которая постепенно блокирует способность подростка осваивать новый учебный материал, создает впечатление нарушений памяти. В неменьшей степени статус определяется и коммуникативными расстройствами.

Нужно сказать, что коммуникативные проблемы вообще свойственны подросткам. В этом возрасте всякий человек испытывает затруднения при попытке вербально выразить свои чувства и переживания, что практически не зависит от интеллектуального уровня и запаса активной лексики. Коммуникативные затруднения являются одной из ключевых проблем эмоциональной жизни подростка, проявлением базальной тревоги и недостаточности самопринятия.

Способность к общению составляет в полной мере его locus minoris resistentis, являясь ведущей, наиценнейшей деятельностью для подростка, а нарушения этой способности переживаются им особенно болезненно. У подростка 12-14 лет академическая неуспеваемость и нарушения школьной дисциплины нередко маскируют депрессивное состояние. Ответные меры школы и родителей убеждают подростка в его собственной никчемности и несостоятельности, вызывают и фиксируют у него страх порицания и зачастую приводят к тотальному отказу от школы.

Не менее часто приходится сталкиваться в этой же возрастной группе с девиантным поведением, маскирующим депрессию у подростка. Это, пожалуй, наиболее сложная для своевременной диагностики маска. Родители, учителя и даже врачи общей практики зачастую не сознают, что развязный, раздражительный до злобности, пропадающий по подвалам и подверженный всем уличным соблазнам подросток нуждается не в наказании, а в лечении, поскольку в основе его отклоняющегося поведения — депрессия, депрессия с рухнувшей самооценкой, ощущением одиночества и безысходности, тоской и тревогой, страхом наказания.

В старшем подростковом возрасте депрессия нередко оформляется проявлениями метафизической интоксикации, наиболее ярко очерченными у подростков психастенического и шизоидного склада. Переживания смыслоутраты, «экзистенциальный вакуум» свойственны молодости. Депрессивный подросток склонен рассматривать эту вполне глобальную проблему как свою личную драму.

Размышления о смысле жизни и смерти приобретают самодовлеющий характер, превращаются по сути дела в навязчивое и бесплодное мудрствование, лишают подростка способности к продуктивной интеллектуальной деятельности в тот жизненный период, когда это особенно важно и необходимо (16-18 лет). Подросток становится одиноким и отрешенным, дезадаптация постепенно нарастает, приводя его нередко к полному социальному краху.

Описывая некоторые маски подростковых депрессий, изучая рудиментарную, атипичную симптоматику, мы уясняем для себя едва ли не важнейший из заключенных в этом состоянии рисков: трудность своевременной и адекватной диагностики, с вытекающей отсюда проблематичностью построения разумной терапевтической тактики и стратегии реабилитации.

Однако подростковая депрессия таит в себе и другой риск, в буквальном смысле слова — смертельный, риск совершения подростком попытки к самоубийству.

Суицидальное поведение встречается в подростковом возрасте так часто, что А. Е. Личко называл его «типично подростковой» девиацией поведения. Еще В. К. Хорошко указывал на то, что всякий подросток наделен такими чертами характера, которые «по факту своего существования» предрасполагают его к самоубийству. Понятно, что имеются в виду эмоциональная лабильность, нередко — гипотимность, неустойчивая самооценка, трудности самоидентификации, коммуникативные проблемы, эгоцентризм, словом все то, что делает подростка легко уязвимым, очень ранимым и совершенно невыносимым для окружающих.

Подростки совершают разного рода суицидальные попытки, в значительной мере демонстративного характера. Облигатным условием истинного суицида подростка является наличие у него депрессии. Ранняя диагностика и комплексная терапия депрессии является единственной возможностью попытаться предотвратить повторение суицидальной попытки, а иногда и предупредить первичную, не допустить ее.

Такая возможность становится реальностью, когда помощь подростку, страдающему суицидоопасной депрессией, оказывается в амбулаторных условиях брига-

дой психиатра и психолога. Такую помощь имеет смысл организовывать, по возможности не выключая его из активной жизни, прежде всего потому, что депрессия является необходимым, но недостаточным условием для истинного суицидального поведения. Всегда есть обстоятельства в жизни подростка, в первую очередь в семье, составляющие сущность вторичной травматизации, нечто, сыгравшее роль «последней капли», послужившее, возможно, не причиной, но поводом к попытке самоубийства. Не включаясь в решение жизненных проблем пациента, мы не можем рассчитывать на успех своих усилий; предпринимать их, отгородившись от реальности стенами психиатрической клиники, вряд ли возможно. Усилия должны быть совокупными, к сотрудничеству нужно привлекать не только специалистов, но и родителей и других взрослых из ближайшего, значимого для подростка-суицидента окружения.

Суицидоопасные депрессии подростков в амбулаторных условиях — вызов не только профессионализму и умению сотрудничать психиатров и психологов, педагогов и других специалистов. Это вызов и совершенству психофармакологических препаратов.

В Исследовательском центре семьи и детства РАО амбулаторная помощь подросткам с суицидоопасными депрессиями оказывается вполне успешно. За редким исключением нам удается добиться стойкой дезактуализации суицидальных переживаний и предотвращения повторения суицида. В качестве антидепрессанта для подростков от 14 до 18 лет мы уже около года применяем Паксил в средней терапевтической дозе 20 мг/сут и со сроком лечения от 1 0 до 15 недель. Хорошая переносимость и отсутствие холинолитических эффектов делают этот препарат удобным для амбулаторного применения, а тропность к тревожной симптоматике определяет его эффективность применительно именно к суицидоопасной депрессии, поскольку тревога и страх являются ее сквозными симптомами.

Таким образом, реальные и очень серьезные риски, сопутствующие суицидоопасным подростковым депрессиям, заметно снижаются благодаря возможностям амбулаторной помощи подростку сотрудничающих друг с другом различных специалистов и адекватной терапии совершенствующимися психофармакологическими средствами.