obrydlo.ru

Всего 15—20 лет тому назад некоторые детские психиатры отрицали возможность возникновения депрессии в детском возрасте, считая ее исключительно реакцией созревающей или зрелой личности (7, 8, 13, 15). В последние годы появилось множество работ, основанных, правда, в большинстве своем на единичных наблюдениях, с описанием депрессивных состояний в младшем школьном дошкольном и даже младенческом возрасте (9). Но, если и исчезли сомнения в существовании депрессий у детей, то еще острее стали разногласия во взглядах на их феноменологию, нозологическую принадлежность, прогностические и дифференциально-диагностические критерии. Совершенно неясной остается и распространенность депрессивного синдрома в детском возрасте, что объясняется, прежде всего, своеобразием клинической картины, «маскированностью», «атипией симптоматики, по сравнению с депрессиями у взрослых и подростков. Скрытая за фасадом детских капризов, нарушений поведения, неуспеваемости и «школьных фобий», детская депрессия не всегда попадает в поле зрения психиатра и нередко диагностируется лишь ретроспективно. По-видимому, прав W. Spiel (17), считая, что депрессия в детстве возникает значительно чаще, чем ее диагностируют, но она проявляется в «других психопатологических образах» и, проецируясь на ту или иную фазу развития ребенка, принимает различные «обличия». В раннем детстве депрессия имеет психосоматическое выражение, проявляясь в нарушениях пищеварения, сна, разрыве контактов, задержке развития. В дошкольном возрасте для депрессии более характерны приступы страха, лабильность аффекта и моторные расстройства, а в младшем школьном возрасте — периодическое падение работоспособности, дисфория и ощущение безрадостности существования.

Даже при раннем распознавании детской депрессии вопрос о ее нозологии часто не может быть решен однозначно. Van Krevelen (11) полагает, что зародыши эндогенного психоза часто остаются у детей нераспознанными, и нужны серьезные жизненные испытания, чтобы это предрасположение себя обнаружило. Возникновение депрессивного состояния у ребенка в связи с конфликтной ситуацией, по мнению автора, не противоречит его эндогенной природе. Если у взрослого депрессия наполнена угрызениями совести, то у ребенка содержание депрессии относится к тому, что «типизирует детское существование, то есть отношению к родителям». В депрессии ребенок обнаруживает чувство заброшенности, то что взрослый относит за счет своей вины, ребенок перекладывает на окружающих.

Отмечая значительные трудности в отграничении эндогенной депрессии от реактивной, V. и R. Kuhn (12) подчеркивают, что ребенку свойственно не столько самообвинение, сколько недовольство целым миром, поведением родителей, приятелей, педагогов. Они также признают влияние психогенного фактора на возникновение или увеличена интенсивности эндогенной депрессии и в то же время справедливо замечают, что «здоровые дети выносливее, чем мы склонны предполагать; поэтому неблагоприятные условия среды влияют особенно на нездоровых детей».

W. Spiel (16, 17) также считает, что при депрессии у ребенка остается неясной граница между витальной тоской и реактивной озабоченностью, поскольку детство — та фаза развития человека, где вырабатываются образцы поведения и где внутреннее управляется внешним.

В результате статистического анализа Н. Remschmidt с соавт. (14) выделили характерные для эндогенной депрессии у ребенка симптомы: тревогу, страх смерти, навязчивые состояния, сверхценную переоценку проблем, фобии, ипохондрические опасения, страх перед школой и «расстройства витальности» (нарушение сна, головные боли, чувство давления в груди, тяжести в теле, расстройство аппетита, потливость и т. п.).

По мнению большинства авторов (2, 3, 12, 14, 16), диагноз эндогенной депрессии в детстве нужно ставить с большой осторожностью, при малых сроках наблюдения он часто необоснован и неубедителен и подтверждается лишь дальнейшим течением болезни. Между тем роль правильной диагностики депрессии на ранних стадиях ее проявления неоспорима. Необходимость раннего лечения и своевременной профилактики этих состояний делает разработку критериев диагностики депрессии у ребенка чрезвычайно актуальной проблемой.

Настоящая работа посвящена уточнению феноменологических особенностей эндогенной депрессии у детей и выделению ее типологических вариантов.

Под наблюдением находились 65 больных (37 девочек и 28 мальчиков), манифестные депрессии у которых возникли в возрасте до 10 лет. Всего проанализировано НО депрессивных состояний, перенесенных больными в младенческом, дошкольном и младшем школьном возрасте. У 8 больных депрессия впервые возникла в возрасте от 1 до 2 лет, у 20 — от 3 до 6 лет и у 37 — от 7 до 10 лет. В 56 случаях установленным являлся диагноз приступообразной шизофрении (рекуррентной или шубообразной), а у 9 больных с небольшими сроками наблюдения диагноз нуждался в дифференциации между циклотимией и малопрогредиентной приступообразной шизофренией. В большинстве случаев (49 больных) наблюдение проводилось в стационаре Московской детской психоневрологической больницы № 6 и в дальнейшем амбулаторно. 16 детей не были стационированы и наблюдались только амбулаторно. В нашем материале малочисленны депрессивные состояния младенческого возраста: лишь двое больных наблюдались нами в период их пребывания в Доме ребенка на высоте депрессии, у остальных 6 больных описания составлены со слов родителей и с помощью документации непсихиатрических лечебных учреждений. Полностью отсутствуют также стертые амбулаторные формы детских депрессий, что объясняется условиями отбора больных — в стационаре психиатрической больницы и на консультативном приеме НИИ клинической психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР.

Депрессивные состояния у большинства детей протекали с соматическими жалобами, столь выраженными и массивными, что порой определяли клиническую картину, особенно в первые недели и месяцы болезни. Жалобы на физическое неблагополучие отмечались у 47 (72 %) детей и были крайне разнообразными (сердцебиение, головокружение, тошнота, распирание барабанных перепонок, чувство жжения и боли в груди, головная боль, боли при мочеиспускании, боли в животе, спине, ногах, руках, сердце и т. д.), представляя по существу соматоалгический синдром. Наиболее частыми у детей дошкольного возраста были жалобы на боли в животе, у детей младшего школьного возраста — жалобы на головную боль. Они, как правило, были однотипны, описывались немногословно, однозначно и элементарно. Чаще всего состояния с массивными соматовегетативными и алгическими расстройствами были непостоянны, а повторялись в виде очерченных приступов, сопровождавшихся страхом, моторным беспокойством и плачем. В сочетании с вялостью, повышенной утомляемостью («ножки уморились, ходить не хотят», «руки, ноги тяжелые», «трудно ходить, еле портфель дотащила»), падением аппетита, значительной потерей массы тела, изменением внешнего облика ребенка они создавали картину тяжелого физического недуга и в первое время были предметом внимания педиатров или хирургов. У двух девочек 7 и 8 лет ведущим в картине болезни было отсутствие аппетита с резким физическим истощением; депрессивные расстройства в течение многих месяцев не выявлялись, что послужило поводом для многократного обследования в соматических больницах и в дальнейшем для их лечения в детских психиатрических больницах как больных истинной нервной анорексией. Напротив, у 3 больных на фоне депрессивного состояния отмечались прожорливость, неразборчивость в еде, чрезмерная прибавка массы тела. Кардинальными признаками для отграничения соматизированной депрессии от соматического заболевания могут служит изменения поведения, формы реагирования, резкое и неожиданное «изменение характера» ребенка с пассивностью, безучастностью, отгороженностью, слезливостью или, напротив, злобностью, агрессивностью, присутствие тревоги и особенно страха, отсутствие патологии со стороны внутренних органов, а также изменение самочувствия в течение дня, соответствующее своеобразной циркадности, свойственной эндогенной депрессии у детей.

Дети никогда не жаловались на «тоску». Свое настроение они определяли иначе, чаще всего как «скуку»: «скучно», «грустно», «невыносимо», «хочется плакать», «тяжело на сердце», «камень на сердце», «темная стена». По-видимому, некоторые из этих ощущений были эквивалентны аффекту витальной тоски, хотя правильное словесное выражение настроения до 10-летнего возраста почти всегда отсутствовало. Идеи самообвинения и самоуничижения выявлялись редко, были отрывочными, эпизодическими и выражались в наивных высказываниях: «я плохой, потому что не люблю кисель и запеканку», «не умею кататься на велосипеде», «обижаю маму», «мучаю маму, и отец поседел», «я самая больная, плохая, мне стыдно с детьми», «я грязная и не умею учиться». Более распространенными, особенно у детей младшего школьного возраста при депрессиях с нарушением успеваемости и страхом перед школой, были сензитивные идеи отношения: больные считали, что учителя их недолюбливают за тупость, сверстники презирают, не хотят дружить, стремятся обидеть, смеются над их неуклюжестью, плохой успеваемостью, неуменьем играть, что они неинтересны, неприятны, даже родители отдают предпочтение другим детям в семье. Нигилистический бред Котара, описанный у детей ранее (1, 4), в наших наблюдениях был крайне редким — у 2 больных, непостоянным и рудиментарным: «У меня не горло, а мешок с жилами», «все дыхательные пути закрыты», «не нос, а только видимость носа». Так же неустойчивы и фрагментарны были и другие бредовые идеи («чужие родители», отрывочный ипохондрический бред), сопровождавшие депрессивный синдром у 5 больных.

У 48 больных (66 %) преобладающим был аффект тревоги и страха, нараставший, как правило, в вечернее и ночное время. Аффект тревоги, как и аффект тоски, у ребенка с трудом поддавался вербальному определению. Неопределенная, беспредметная тревога, сопровождавшаяся общим беспокойством, была кратковременна и быстро превращалась в конкретный страх: остаться одному, потерять маму, страхом, что мама не придет за ним в детский сад, что по дороге с работы она попадет под машину или ее убьют бандиты. Наряду со страхом, в котором проявлялся свойственный детскому возрасту транзитивизм, выступал и страх за себя, свое здоровье, жизнь, будущее («вырасту и вдруг стану плохим человеком, бандитом, попаду в тюрьму»). Страхом с выраженным моторным беспокойством и нарушением сна всегда сопровождались описанные выше пароксизмальные состояния с соматоалгическими расстройствами. Нередко страх приобретал характер громадности («гибель мира», «конец света», «гибель всех людей», «атомная война», «нейтронная война»). Страх перед будущим, будущей жизнью и грядущей смертью (своей и родителей) также, как правило, возникал в виде кратковременных эпизодов со слезами, идеаторным возбуждением, множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни.

В нескольких случаях страх смерти парадоксально сочетался с суицидальными тенденциями. Упорные суицидальные высказывания отмечались у 18 больных (28 %). Особенно частыми они были в момент раптоидных состояний: крича, рыдая, непрерывно двигаясь, вырываясь из рук родителей, дети жаловались, что больше не могут так жить, что жить «надоело», «скучно», «тяжело», «невыносимо», «страшно», «не хочется», говорили, что убьют себя, отравятся, зарежутся, выбросятся из окна, но чаще просили убить их: «дать лекарство от жизни». В дошкольном возрасте некоторые дети пытались голодать, чтобы умереть; один мальчик подолгу пытался сидеть в ванне с холодной водой, чтобы простудиться и умереть; для этой же цели 6-летняя девочка дышала морозным воздухом через форточку, а потом, надеясь задохнуться, с головой закрывалась одеялом. Всего суицидальные попытки имели место у 12 детей. Чаще всего они носили характер «короткого замыкания», но у 5 больных не были связаны с провоцирующей психогенией, были продуманными и отмечались на высоте депрессивного состояния.

Повышенная слезливость, постоянная готовность к плачу присутствовали в депрессиях у всех детей, причем, они были тем больше выражены, чем моложе был ребенок. Отмечались также повышенная чувствительность, жалостливость (дети плакали над сломанным цветком, срубленной елкой, убитым жуком), регрессивное одушевление предметов. Поведение детей нередко приобретали пуэрильный оттенок. Они не отпускали от себя мать, просили взять их на руки, покачать, в их речи появлялись младенческие интонации, подражания произношению младших братьев и сестер. Между тем у тех же больных настроение часто имело дисфорическую окраску: дети выглядели не столько печальными, сколько мрачными и угрюмыми, они были раздражительны, гневливы, недовольны собой и окружающими, ворчливы, высказывали массу претензий и упреков, порой становились даже злобными и агрессивными. Оттенок настроения типа Unlust отмечался у 34 больных (52 %), но он никогда не проявлялся изолированно, а сочетался с соматическими жалобами, тревогой, страхом, суицидальными тенденциями, депрессивными идеаторными расстройствами.

Одной из наиболее актуальных тем, обсуждаемых в педопсихиатрической литературе, является вопрос о дезадаптации, связанной с депрессией у детей младшего школьного возраста. Благодаря выраженности соматических жалоб и идеаторных расстройств при детской депрессии несостоятельность в учебе, отказ от посещения школы, страх перед школой нередко расцениваются как результат соматического заболевания, истинной олигофрении или выводятся из конфликтной ситуации. В то же время, по мнению многих авторов (5, 6, 11, 14, 17, 19), интеллектуальная несостоятельность и так называемая псевдодебильность являются не только чрезвычайно распространенными, но и наиболее ранними признаками детской депрессии.

В анализируемом материале школьная дезадаптации отмечалась у 57 больных (88 %) при манифестных или повторных депрессивных приступах. Ведущую роль в падении успеваемости играла идеаторная заторможенность. Она, как правило, возникала исподволь и постепенно нарастала, проявляясь в трудностях осмысления и запоминания учебного материала. Дети все больше времени тратили на приготовление домашних заданий, не понимали прочитанного, много раз пересказав текст дома, на другой день не могли вспомнить его у доски, не могли решить простейших задач, путали счет, делали ошибки в элементарных вычислениях. Они начинали жаловаться, что не понимают объяснений учителя, уроки часто учили в течение всего дня с помощью и при постоянном побуждении родителей или совсем прекращали выполнять домашние задания. Много плакали, причитая, что все их усилия напрасны, что «все равно будет двойка». Действительно, у доски говорили медленно, с трудом подбирая слова, на вопросы отвечали после длительной паузы или совсем замолкали. Не могли сосредоточиться, становились крайне рассеянными, забывали приготовить уроки, забывали дома тетради, учебники, что также служило причиной плохих отметок и замечаний. Жаловались на потерю памяти, поглупение: «память испортилась», «совсем глупая стала», «не умею учиться», «силюсь понять и не понимаю». Особенно серьезные трудности в обучении возникали при присоединении таких расстройств мышления как шперрунги, наплывы мыслей, ощущение пустоты в голове («мысль исчезает», «о чем думала, не помню», «мысли сами в голову лезут», «постучи по голове — она пустая»). Дополнительные сложности возникали и в связи с изменениями в сфере моторики. Появлялась ранее несвойственная ребенку медлительность, неловкость. Дети подолгу одевались, часто из-за этого опаздывали в школу, не могли бегать, играть со сверстниками на переменах, на уроках физкультуры выглядели вялыми и неуклюжими. Часто менялся почерк, писали некрасиво, грязно, много раз переписывая страницы. Параллельно сознанию своей несостоятельности, неспособности, ощущению своей чужеродности в детском коллективе и развитию сензитивных идей отношения все более выраженными становились молчаливость, замкнутость, дети становились печальными, скучными, держались в стороне от класса, переставали принимать участие в общественных делах, предпочитая одиночество, то есть нарастал «депрессивный аутизм». Своеобразие суточного ритма аффекта с отсутствием улучшения самочувствия и настроения во второй половине дня полностью лишало ребенка возможности компенсации.

Депрессивные состояния у детей, и особенно у младших школьников, в большинстве случаев имели сложную структуру, представляя собой сочетание эндогенного и экзогенного, истинной депрессивной симптоматики, своеобразно проявляющейся и видоизмененной возрастными особенностями, и личностной защитной реакции, наступающей в ответ на собственную несостоятельность, невозможность по-прежнему усваивать и держаться в детском коллективе и те социальные меры воздействия, с которыми ввиду нераспознанности болезненного состояния подходили к таким детям. К таким личностным реакциям можно отнести различные неврозоподобные расстройства, в том числе так называемые «школьные фобии», истероформные состояния, конфликтность, нарушения поведения. «Школьные фобии» — страх перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, контрольными — нередко сопровождались заиканием, элективным мутизмом, уходами, побегами и полным отказом от посещения школы. При дисфорической окраске настроения, особенно при наличии Unlust — компонента, свойственного депрессиям младшего школьного возраста, психопатоподобная «маска» депрессии была наиболее выраженной.

Энурез и энкопрез, описанные как симптомы детской депрессии (10), отмечались, как правило, на фоне затяжных стертых депрессивных состояний у детей дошкольного возраста (энурез — в 33 %, энкопрез — реже — в 7 % случаев). Другие неврозоподобные расстройства (тики, заикание, фобии), нередко возникшие задолго до появления депрессивной симптоматики, значительно усиливались на высоте состояния.

Вегетосоматические кризы, страх, эквиваленты тоски, истерические реакции были всегда кратковременными (от 10—15 мин. до 1,5 часов), сопровождались двигательным беспокойством и так называемым «чрезмерным плачем» с неудержимым потоком слез. Такой же непостоянной обычно была и дисфория, появляющаяся в ответ на отрицательную ситуацию в виде однотипных пароксизмальных состояний длительностью от 1 до 3 часов. Описанные приступообразные состояния различной окраски, раптусы и состояния актации встречались очень часто — у 48 больных (74 %).

Описанная симптоматика очень редко была устойчивой и формировала картину цельного, мономорфного, синдромально завершенного депрессивного приступа. Для преобладающего большинства больных были характерны многообразие и изменчивость симптоматики, насыщенность множеством расстройств, фрагментарных и синдромально незавершенных, в сочетании представляющих сложную и мозаичную клиническую картину. Это обстоятельство во многом затрудняло определение типологической принадлежности детской депрессии. Тем не менее в зависимости от преобладающей симптоматики удалось выделить следующие варианты депрессивного синдрома у детей: 1) соматизированная депрессия (23 %); 2) Unlust — депрессия (20 %); 3) депрессия со страхом (19 %); 4) тревожно-ажитированная депрессия (16 %); 5) депрессивная «псевдодебильность» (12 %); 6) вялоадинамическая депрессия (10 %).

При этом указанные варианты депрессивного синдрома имели I определенную возрастную предпочтительность. Вялоадинамические депрессии преобладали у маленьких детей (до 3 лет). Напротив, соматизированные депрессии и депрессивная «псевдодебильность» возникали только у детей младшего школьного возраста, в основном, с 7 до 10 лет; самый ранний возраст при манифестации депрессии этого типа был равен 6 годам. Тревожно-ажитированные депрессии, депрессии со страхом и Unlust — депрессии наблюдались в более широких возрастных пределах — от младенчества до школьного возраста. При повторных депрессивных состояниях, отмечавшихся у 30 больных, с возрастом обнаруживалась тенденция к их видоизменению от слезливых вялых депрессий у маленьких детей к депрессии со страхом и дисфорией в старшем дошкольном возрасте и депрессивной «псевдодебильности» и соматизированным депрессиям младших школьников.

Преобладание того или иного аффекта (скуки, грусти, страха, тревоги, дисфории) и его напряженность в течение дня были непостоянными и зависели как от внешних обстоятельств, так и от времени суток. Изменчивым было и состояние моторики с чередованием малоподвижности и резкого двигательного возбуждения. Депрессии с постоянной вялостью, молчаливостью или мутизмом, нарушением контакта с окружающими, отсутствием побуждений были редки и, как уже указывалось, наблюдались, в основном, в раннем детском возрасте. В большинстве же случаев была отмечена непрерывная «пульсация» в настроении, самочувствии и состоянии моторики, определенно зависевшая и от ситуации, и от специфического суточного ритма, свойственного депрессии детского возраста. В отличие от подростков и взрослых, суточный ритм аффекта у депрессивных детей был более сглаженным, отсутствовало улучшение самочувствия и настроения во второй половине дня, «выздоровление к 5 часам вечера». «Правильный» суточный ритм аффекта был крайне редок — всего у 4 детей. В большинстве случаев в первой половине дня преобладающими были вялость, слабость, медлительность, идеаторная заторможенность, чувство скуки; днем в связи с общей повышенной утомляемостью ребенка — усталость, сонливость, головные боли; к вечеру нарастали моторное беспокойство, слезливость, раздражительность, злобность. Очерченные кратковременные истерически и дисфорически окрашенные эпизоды, соматоалгические кризы и раптоидные состояния наблюдались обычно во второй половине дня. Поздним вечером и ночью превалирующими становились тревога и страх, сопровождавшиеся нарушением сна, иллюзиями, парейдолиями, тесно спаянными с аффектом и отражающими основное содержание аффективных переживаний. При субъективной оценке состояния даже дети дошкольного возраста четко отмечали ухудшение самочувствия к вечеру, боялись наступления темноты, приближения ночи. Работоспособность детей младшего школьного возраста резко падала именно во второй половине дня, что определенно связано как с нарастанием к вечеру тревоги и беспокойства, так и с повышенной утомляемостью депрессивного ребенка. Таким образом, в течение всего дня при депрессивных состояниях у детей аффект и физическое состояние, меняя формы проявления, оставались отрицательными.

Изменчивость, подверженность внешним воздействиям отражалась не только на характере аффективных и двигательных расстройств в течение суток, но и на всей депрессии в целом. Короткофазность, описанная как одна из характерных особенностей депрессии детского возраста (18), в наших наблюдениях была чрезвычайно редкой: длительность депрессии от 3 до 13 дней отмечалась всего у 3 больных, а от 2 недель до 1 мес.— у двух. В 17 случаях (26 %) продолжительность депрессивных состояний была 1—3 мес., в 18 случаях (27 %) — от 4 до 6 мес., в 5 (8 %) —7—11 мес. и у 20 больных (31 %) —свыше одного года. При этом интенсивность депрессивной симптоматики отличалась непостоянством и была связана с внешней ситуацией и физическим состоянием ребенка. Ундулирующий характер депрессии был отмечен у 54 (83 %) детей. На фоне длительной тусклой депрессии обычно отмечались при этом короткие (от нескольких дней до 1 мес.) эпизоды депрессивных расстройств психотического уровня, связанные, особенно на ранних стадиях болезни, с тяжелыми соматическими заболеваниями или психотравмой.

Роль экзогении как провоцирующего фактора была также очень высока при возникновении манифестной эндогенной депрессии (57 больных — 87 %). Причем, наиболее распространенной и значимой для детей младшего дошкольного возраста (до 4 лет) психогенией являлось отделение от матери, от семьи (помещение в больницу, санаторий, круглосуточный детский сад, ясли, дом ребенка и т. п.), а для детей старше 5 лет — длительная неблагополучная семейная ситуация (скандалы, жестокость родителей, смерть родителей). Значительно реже (всего в 3 наблюдениях) депрессия возникали сразу же вслед за острой психотравмой — испуг, внезапная смерть матери. Удалось установить совпадение манифестной депрессии с психотравмирующим фактором у 49 больных (75 %). У некоторых больных фактор провокации представлял собой сочетание психо-« соматогении. В 8 наблюдениях (12 %) манифестному депрессивному состоянию предшествовали острые соматические вредности (токсический грипп, тяжелая ангина, детские инфекции, острый аппендицит). Только у 8 больных манифестная депрессия не была связана с провоцирующим фактором. При повторных депрессивных состояниях зависимость от экзогении снижалась более чем вдвое.

Суммируя описанные особенности детских эндогенных депрессий, представляется возможным сделать следующие выводы. Для детской депрессии характерно превалирование идеаторных расстройств и соматических жалоб, преобладание аффекта тревоги и страха, отсутствие вербализации аффекта тоски, повышенная слезливость, редкость и наивность идей самообвинения и самоунижения, выраженность дисфорического фона настроения, склонность к пароксизмальным эпизодам страха, дисфории, двигательного беспокойства, соматоалгическим кризам, своеобразие суточного ритма аффекта, а также сочетание собственно аффективной симптоматики с личностной защитной реакцией. Реактивный характер возникновении детской депрессии не противоречит ее эндогенной природе. Симптоматике детской депрессии свойственны волнообразность, изменчивость и полиморфизм.

Феноменология детской депрессии отличается значительным своеобразием, по сравнению с депрессией взрослых и пубертатными депрессиями. Депрессия у ребенка всегда «маскирована». Но именно «маскированность» является наиболее характерной чертой детской депрессии, типична для нее. Поэтому употребление термина «атипичность», весьма распространенного в современной психиатрии, едва ли является правомерным по отношению к детской депрессии.